L'hépatite C entre dans l'Histoire. Médecins Sans Frontières, l'hépatite C et la médecine humanitaire au Cambodge 2016-2021

Cet article examine la manière dont l’organisation non gouvernementale (ONG) Médecins Sans Frontières (MSF) a développé et promu le traitement de l’hépatite C (VHC) au Cambodge. Il s’appuie sur une archive opérationnelle établie en temps réel au sein de la mission MSF, complétée par des entretiens réguliers réalisés sur une période de cinq ans pendant toute la durée de la « mission » humanitaire entre 2016 et 2021. Cette archive et un historique, établi parallèlement, ont révélé l’évolution du rôle moteur des organisations humanitaires dans la définition des priorités sanitaires d’un pays. Le présent article démontre qu’une telle campagne constitue un phénomène nouveau dans l’histoire de la médecine humanitaire. Dans le cadre de ce projet expérimental, nous avons cherché à comprendre comment une organisation humanitaire a réussi à transformer son intervention en « démonstration de faisabilité » ou proof of concept, et à développer une campagne sanitaire fondée sur une approche verticale, reposant sur des traitements nouveaux et très efficaces.

Introduction

Cet article examine la manière dont une organisation non gouvernementale (ONG) a mené une campagne de lutte contre l’hépatite C au Cambodge. Ce projet et son déploiement dans le cadre d’une initiative « nationale » sont à replacer dans le contexte d’un ensemble de problèmes d’ordre médical et d’échanges entre des organisations humanitaires, le ministère de la Santé et le secteur pharmaceutique. Cet exemple d’intervention, fondée sur l’offre, s’inscrit dans l’histoire plus longue de la médecine humanitaire comme intervention à la fois normative et perturbatrice des politiques sanitairesJenna GRANT. How to Rename a Hospital: Biomedical Technologies and New Combinations of Business and Charity in Cambodian Public Health. Anthropological Quarterly, 2017, p. 605-636.. En se penchant sur la manière dont une organisation humanitaire a élaboré un programme de lutte spécifique contre l’hépatite C, alors relativement peu prise en compte au Cambodge, cet article s’intéressera à l’aspect expérimental du travail humanitaire pour définir l’urgence et les objectifs d’une campagne de santé publique. Lancée aussitôt après l’homologation et la mise à disposition d’outils de diagnostic et de médicaments reconnus efficaces, elle est devenue une expérience de « démonstration de faisabilité » ou proof of concept, visant à exhorter les États et les acteurs biomédicaux à utiliser des protocoles de traitement simplifiés et proactifs, voire à éliminer l’hépatite C dans les pays en développement.

Médecins Sans Frontières (MSF) a fait l’objet d’une étude historiographique et anthropologique considérable, souvent centrée sur sa culture autocritique d’innovation médicaleRenée C. FOX. Doctors without Borders: Impossible Dreams of Médecins Sans Frontières, Baltimore : Johns Hopkins University Press, 2014 ; Elsa RAMBAUD, L’Organisation Sociale de la Critique à Médecins Sans Frontières. Revue Française de Science Politique, vol. 59, n^o 4, 2009, p. 723-756 ; REDFIELD Peter, Doctors, Borders, and Life in Crisis. Cultural anthropology, vol. 20, n^o 3, 2005, p. 328-361.. Pour comprendre le travail de Médecins Sans Frontières, la plus grande organisation médicale non gouvernementale, fondée en 1971Bertrand TAITHE. Reinventing (French) universalism: religion, humanitarianism and the French doctors. Modern & Contemporary France, vol. 12, 2004, p. 147-158., il convient d’examiner conjointement l’histoire des institutions et celle des pratiques de terrain. Ainsi, ce récit historique d’une « mission » humanitaire très contemporaine a été pensé comme une insertion de l’histoire dans le cadre même du travail humanitaire. Cet article est le reflet d’un projet lié à la constitution d’une archive opérationnelle qui permette de pallier l’insuffisance des archives à l’ère numérique et qui reflète le besoin urgent de garder des traces des prises de décision en médecine humanitairePour plus de détails voir Bertrand TAITHE, Mickaël LE PAIH, Fabrice WEISSMAN, Historicising Humanitarian Action: Synchronicity in historical research and the archiving of humanitarian missions. Journal of Humanitarian Affairs, 4.. Jusqu’à ce que nous commencions à les recenser systématiquement dans le cadre de ce projet, les opérations de MSF étaient souvent plutôt mal documentées dans leur contexte de terrain. Il ne restait souvent que quelques squelettes d’archives, alimentées au compte-goutte si les opérations ne faisaient pas l’objet d’observations anthropologiques sporadiquesVanya KOVAČIČ, Reconstructing Lives: Victims of war in the Middle East and Médecins Sans Frontières. Manchester : Manchester University Press. 2022 ; BALABEAU A., Gestion des archives chez Médecins Sans Frontières: une approche « records management », travail de diplôme, Haute école de gestion de Genève. 2002 ; Ahmed Youssef LAARFI. Life: A Huge Archive Electronic Archive Has Become an Urgent Necessity in the Face of Enormous Technological Advances, Journal of Computer and Communications, 8, 2020, p. 1-10.. Sur le plan méthodologique, ce projet se fonde sur l’histoire orale existante de MSF et l’importante littérature anthropologique et sociologique qui lui est consacréeBerenice GOLDING et Janet HARGREAVES. Humanitarian Nursing with Médecins Sans Frontières: Foregrounding the listening guide as a method for analysing oral history data. Journal of Advanced Nursing, vol. 74, n^o 8, 2018, p. 1984-1992.. Il a établi une riche archive opérationnelle, proche de ce que Maria Esteva nomme une « archive naturelle », susceptible d’être utilisée dans une perspective historiqueMaria ESTEVA. Formation process and preservation of a natural electronic archive. Proceedings of the American Society for Information Science and Technology, vol. 45, 2008, p. 1-9 ; John BORTON. Improving the use of history by the international humanitarian sector. European Review of History: Revue européenne d’histoire, vol. 23, 2016, p. 193-209.. Cette archive numérique fait désormais partie des dossiers historiques de MSF et intègre le matériel rassemblé pendant des visites ethno-historiques ainsi que plus de 30 entretiens du personnel médical et de soutienCette collection fait partie d’une conversation plus générale sur les archives opérationnelles dans des contextes humanitaires qui concernent désormais tout le mouvement MSF. Cette conversation est soutenue par Humanitarian Archive du John Rylands Research Institute and Library, Université de Manchester..  Les entretiens consistaient à recueillir la parole du personnel pour qu’il raconte, à intervalles réguliers, sa perception de ce qu’il était en train d’accomplirDans un sens, cet usage de l’histoire rappelle les pratiques de l’Administration des Nations Unies pour les secours et la reconstruction (United Nations Relief and Rehabilitation Administration) entre 1943 et 1948 lorsqu’elle faisait appel à des historiens pour documenter son travail.. Pendant les quatre ans qu’a duré la recherche, le narratif commun a évolué sans que l’on sache, le plus souvent, ni exactement comment ni pourquoi. Le personnel humanitaire, comme souvent, était local et international. Les internationaux venaient du Népal, de Côte d’Ivoire et de France et changeaient plus souvent que le personnel cambodgien ou que l’équipe de recherche sur l’histoire de la « mission ». Cependant, contrairement à la plupart des opérations humanitaires, les responsables de directions, directeur médical et chef de mission ont conservé leur poste tout comme l’équipe qui réalisait l’histoire de la mission, ce qui n’était pas le cas des Cambodgiens. Le personnel médical avait souvent travaillé avec MSF ou dans d’autres environnements humanitaires. Leur récit a permis d’associer cette recherche aux débats complexes sur le rôle de la médecine humanitaire dans l’orientation du système sanitaire cambodgienAnne Yvonne GUILLOU. Cambodge, Soigner dans les Fracas de l’Histoire. Médecins et sociétés. Paris : Les Indes Savantes, 2009.. Depuis le siège de la mission à Phnom Penh, l’historien s’est rendu sur les deux principaux sites de la province de Battambang où MSF a ensuite travaillé. Il a rendu visite et interviewé le personnel infirmier et médical pendant les différentes étapes du projet et a vécu à leurs côtés régulièrement mais pour de courtes périodesComme le montrera cet article, la présence des patients eux-mêmes était extrêmement éphémère. Leur traitement de 12 semaines ne nécessitait que quelques rendez-vous médicaux. De ce fait, ils n’ont pas été intégrés au processus d’archivage..

L’importance des archives opérationnelles pour écrire l’histoire de l’humanitarisme a fait l’objet de nombreux débats théoriques et, comme l’a remarqué Peter Redfield, c’est le champ de la pratique humanitaire qui forge ses propres définitions et la nature des cultures opérationnellesPeter REDFIELD. Life in Crisis: The ethical journey of doctors without borders. Berkeley : University of California Press, 2013.. MSF est à l’origine une organisation française mais elle s’est diversifiée au point de constituer aujourd’hui un conglomérat de branches nationales fédérées à travers des centres opérationnels. Travailler au Cambodge, ou dans les environs, est un élément central de cette histoire et de la définition de ce que peut-être une pratique médicale humanitaireBertrand TAITHE. The Cradle of the New Humanitarian System? International Work and European Volunteers at the Cambodian Border Camps, 1979-1993. Contemporary European History, vol. 25, 2016, p. 335-358.. Entre l’arrivée de la première vague de réfugiés, en 1979, à la frontière cambodgienne et le début des interventions de MSF dans un Cambodge « pacifié », après l’accord de partage du pouvoir de Paris en 1991Bertrand TAITHE. Between the Border and a Hard Place: Negotiating Protection and Humanitarian Aid after the Genocide in Cambodia, 1979-1999. In Michael Barnett, éd. Humanitarianism and Human Rights: A World of Differences? Cambridge : Cambridge University Press. 2020, p. 219-234., l’organisation s’est développée à mesure de la prise de conscience des besoins médicaux. Au début des années 1990, le pays était dévasté par 25 ans de guerres civiles, de génocide et d’invasion étrangère, tandis que l’infrastructure médicale originelle demeurait limitéeJan OVESEN et Ing-Britt TRANKELL. Cambodians and their Doctors: a Medical Anthropology of Colonial and Post-colonial Cambodia. Copenhague : Nias Press, 2010 ; Anne Yvonne GUILLOU. Les Médecins au Cambodge. Entre élite sociale traditionnelle et groupe professionnel moderne sous influence étrangère, thèse de doctorat, École des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris.. Pour les responsables de MSF, le Cambodge avait un attrait particulier qui biaisait sans doute le « besoin d’aide » du pays. En 2019-2020, une exposition itinérante « Connecting Hands », organisée par MSF, a tourné dans des écoles de médecine et de formation en soins infirmiers au Cambodge pour rappeler les différentes missions que l’organisation avait menées au cours des dernières décennies. Ces missions allaient du travail social et médical auprès des travailleuses du sexe à Poïpet, au traitement de la tuberculose et de la malaria, de la formation du personnel aux travail en clinique et en laboratoire, etc.Entretien avec Sue Myat Han, 25 novembre 2019, Krong Stung Treng, archive MSF, Cambodge/Histoire orale ; Bertrand TAITHE. Moving on: remembering humanitarian aid and the shaping of normative experiences. Emotions: History, Culture, Society, 2024, p. 1-24 Moving On? The Act of Remembering Humanitarian Aid and the Shaping of Normative Experiences in: Emotions: History, Culture, Society Volume 9 Issue 1 (2025). Bien que très divers ce travail avait laissé des traces profondes dans le système médical à travers le pays. Même dans les postes sanitaires les plus reculés de la province de Battambang, dans le nord-ouest du Cambodge, on put apprendre que l’infirmière en chef du dispensaire était elle-même une ancienne employée de MSF des décennies auparavant, tandis que la patientèle de Maung Russey se rappelait avoir rencontré MSF dans les camps de réfugiés à la frontièreNotes de terrain, janvier 2018, hôpital de référence oka, Battambang, 29 novembre 2019, deux membres du personnel avaient travaillé avec MSF en 1992-1993 pour un programme dédié aux enfants ; entretien avec Samnang, 9 décembre 2019, Maung Russey, archive MSF, Cambodge/histoire orale..

Cette présence continue et diffuse reflétait la réinterprétation régulière de ce que les organisations humanitaires sont en mesure d’apporter dans un pays confronté à des besoins multiples. La continuité de la présence était assurée par une série intermittente de projets et n’était pas qu’une marque de loyauté envers un site, une culture ou « un peuple dans le besoin » hautement symbolique. Cet engagement pérenne à travers divers projets (ou « missions ») impliquait aussi une réorganisation de grande ampleur du travail humanitaire, le développement de nouvelles pratiques, souvent présentées comme « innovantes », et la quête permanente de pertinence dans un environnement toujours mouvant. Alors que le Cambodge affiche aujourd’hui une économie en plein développement, MSF s’est retirée après 45 ans de présence dans le pays.

L’hépatite C, sa dernière mission, était un sujet peu étudié au Cambodge au milieu des années 1990. À l’époque, l’OMS publiait une prévalence de 4 % en se basant sur une seule étudeOMS. Prévalence mondiale hépatite C, mise à jour. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, vol. 72, 1997, p. 341-344. Chiffre réitéré en 1999.. En 2010, lorsque MSF a commencé à considérer l’hépatite C comme problème majeur, des études ciblées de donneurs de sang en zones rurales estimaient sa prévalence entre 9,9 et 14,1 %. Ces chiffres, basés sur de très petits échantillons, révélaient que le Cambodge faisait partie des pays connaissant des taux d’infection les plus élevés du mondeHa Sam Ol, et al. Prevalence of Hepatitis B and Hepatitis C Virus Infections in Potential Blood Donors in Rural Cambodia. Southeast Asian journal of tropical medicine and public health, vol. 40, 2009, p. 963-971, 968.. Cette perception a ensuite été sommairement évaluée, suivant une stratégie d’échantillonnage aléatoire plutôt qu’une surveillance de routine ou une vigilance épidémiologique, mais qui correspondait à la construction sociale de l’hépatite C comme « maladie émergente », pour reprendre la définition de Randall Packard et alRandall M. PACKARD, Peter J. BROWN, Ruth L. BERKELMAN, Howard FRUMKIN éd. Emerging Illnesses and Society, Negotiating the Public Health Agenda. Baltimore : Johns Hopkins University press, 2004, p. 1, 388-404..

Dans ce contexte, le projet final de MSF au Cambodge n’était pas une simple mission transmise mais une sorte de nouveau départ. Le fait qu’elle se concentre sur l’hépatite C était présenté comme une avancée sur le plan médical tout en s’inscrivant dans une longue série d’interventions humanitaires. L’hépatite C se transmet par le sang et est généralement liée, en Occident, à l’usage de drogues ou à l’utilisation d’aiguilles contaminées souvent en comorbidité avec le VIH. Elle était typiquement une maladie au long cours à laquelle une ONG pouvait être confrontée, en considérant sa trajectoire sur le long terme. Une large part de la patientèle pouvait être porteuse du virus pendant des décennies et la maladie reflétait l’histoire même du Cambodge.

En 2021, ayant conclu qu’elle avait démontré comment gérer l’hépatite C, le rôle de MSF semblait moins pertinent et l’organisation n’a plus eu de mandat dans le pays. La fermeture de la mission a conduit à l’établissement d’archives spécifiques constituées d’observations et de sources internes qui pouvaient être reproduites dans d’autres contextesVoir Bertrand TAITHE, Historicising Humanitarian Action.. Pour écrire l’histoire, le défi n’était donc pas d’avoir accès à du matériel source, exceptés les dossiers médicaux ou les patients en état de vulnérabilité, mais plutôt de déterminer le sens des pratiques contemporaines dans le cadre d’un narratif plus large de ce que pourrait être l’histoire de la médecine humanitaireCes questions alimentent une approche contemporaine de nombreux vieux débats depuis David ARNOLD. Introduction: Disease, Medicine and Empire. In D. Arnold éd. Imperial Medicine and Indigenous Societies. Manchester : Manchester University Press, 1988, 1-26 et David ARNOLD. Colonizing the Body: State Medicine and Epidemic Disease in Nineteenth-century India. Berkeley : University of California Press, 1993.. Les changements de politique et de pratique entrepris par MSF et le Ministère de la Santé du Cambodge visaient à interroger les normes internationales en matière de traitement d’une maladie qui affectait des millions de gens. En 2024, les politiques et les pratiques expérimentales du Cambodge ont été intégrées aux lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santéhttps://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c publié le 9 avril 2024.. En considérant la façon dont une organisation humanitaire engagée dans un « programme vertical », de type colonial, a transformé ce programme en expérience de « démonstration de faisabilité » susceptible d’être exportée hors du Cambodge, cet article vise à présenter une interprétation nuancée des aspirations de la médicine humanitaire des années 2020Guillaume LACHENAL, Le Médicament qui devait sauver l’Afrique: un scandale pharmaceutique aux colonies. Paris : La Découverte, 2014 ; Guillaume LACHENAL. Biomédecine et décolonisation au Cameroun, 1944-1994: technologies, figures et institutions médicales à l’épreuve. Thèse de doctorat non publiée, Paris 7, 2006..

L'hépatite C dans son contexte cambodgien

L’hépatite C (VHC) tue à petit feu. Le virus, qui se transmet généralement lors d’une transfusion sanguine, d’injections ou par contamination iatrogène, provoque au départ une inflammation légère dans 70 % des cas. Ces facteurs provoquent généralement une hépatite C chronique, qui entraine à long terme une dégénérescence du foie (jaunisse), et, pour un tiers des cas, une cirrhose ou un cancer. Vingt-cinq pour cent des personnes contaminées élimineront le virus spontanément mais demeureront séropositifsGrebely J., Prins M., Hellard M., Cox AL, Osburn WO, Lauer G., Page K., Lloyd AR., Dore GJ. International Collaboration of Incident HIV and Hepatitis C in Injecting Cohorts (InC3). Hepatitis C virus clearance, reinfection, and persistence, with insights from studies of injecting drug users: towards a vaccine. Lancet Infect Dis. mai 2012 ; 12(5):408-14. DOI : 10.1016/S1473-3099(12)70010-5. PMID : 22541630 ; PMCID : PMC3608418.. À l’origine, le virus était décrit par la négative comme hépatite « non A » ou « non B »Michael HOUGHTON, The long and winding road leading to the identification of the hepatitis C virus. Journal of Hepatology, 2009, 51, 939-948.. Après de longues séries d’observations cliniques et de tests sérologiques, le virus a fini par être identifié sui generis et des tests ont été mis en circulation en 1989, au moins dans le cadre des transfusions sanguinesLeonard B. SEEFF, The History of the "Natural History" of Hepatitis C (1968-2009). Liver International, vol. 29, 2009, p. 89-99.. Alors qu’au début, elle a été considérée comme bénigne, les études ont montré que les patients, au bout d’une période pouvant aller jusqu’à 40 ans, finissaient par souffrir d’insuffisance hépatique. Comme le montre Leonard Seef du National Institutes of Health (USA) en 2009, les signalements de graves complications se sont accélérés à mesure que les études rétrospectives clarifiaient l’étiologie de la maladie. Des études ultérieures ont démontré qu’une cirrhose survenait au bout de 21,2 ans en moyenne et une insuffisance hépatique au bout de 29 ans après la transfusion de sang contaminé. L’histoire naturelle de l’hépatite C a longtemps souffert d’un manque de données concernant les dates d’infection et des complications de facteurs aggravants (comme la consommation d’alcool par exemple). Un article plus récent de Butt, Yan et l’étude de cohorte longitudinale d’ErchivesAdeel A. BUTT, Yan PENG et l’équipe de recherche ERCHIVES. Natural History of Hepatitis C Virus Infection in a Large National Seroconversion Cohort in the Direct‐acting Antiviral Agent Era: Results from ERCHIVES. Journal of Viral Hepatitis, vol. 28, 2021, p. 916-924.a analysé un ensemble de données couvrant plus de 12 000 cas. Elle a montré que sur une période de neuf ans : « près d’un sixième des personnes non traitées déclaraient une cirrhose et près de 30 % mourraient », tandis que seulement 3,5 % des malades ayant suivi un traitement succombaient pendant la même période de neuf ansBUTT et al. Natural History of Hepatitis C, 920-921.. Les maladies longues et invalidante résultaient d’une décompensation hépatique et contribuaient à l’importance de la morbidité causée par maladie non traitée. Au Cambodge, à la fin des années 80, quand l’hépatite C commençait à être répertoriée dans la nosologie, à partir de diagnostics ambigus, les études ont montré qu’elle était principalement liée à une transmission iatrogène due à des pratiques médicales dépassées, perfusions intraveineuses contaminées, saignées rituelles et injections de droguesSanaa M. KAMAL. Hepatitis C in developing countries: Current and future challenges. Londres : Academic Press, 2017..

Relier « l’histoire naturelle » de la maladie à son histoire politique fait sens au Cambodge. L’histoire de la contamination du VHC ne peut être entièrement associée à une seule série d’événements. Il existe de multiples facteurs qui expliquent, a posteriori, pourquoi le Cambodge semblait détenir en 2010 l’un des plus forts taux de prévalence de l’hépatite C dans le monde. Contrairement à son image de régime ruralisant et technophobe, le régime des Khmers rouges (au pouvoir entre 1975 et 1979) affirmaient avoir développé sa propre médecine et son système de santé publique. La « nouvelle » médecine devait suivre une voie spécifiquement khmère, basée sur les savoirs indigènes ancestraux plutôt que la médecine d’influence étrangèreAnne Yvonne GUILLOU. Medicine in Cambodia during the Pol Pot Regime (1975-1979), in East Asian Medicine under Communism: A Symposium. Graduate Center, City University of New York. 2004. Medicine in Cambodia during the Pol Pot Regime (1975-1979). Les Khmers rouges pratiquaient donc une forme de médecine allopathique qui impliquait une utilisation massive de vitamine B, calcium, eau de coco et des préparations spécifiques inoculées par goutte-à-goutte intraveineux non stérilisésVESEN et TRANKELL. Cambodians and their doctors, p. 89-91, 106-107 ; Vuoch Eng LENG. Les soins dispensés à la population sous les Khmers Rouges. ASEMI, XII, 1982, p. 203-210.. Cette phase de la « santé publique » cambodgienne a été suivie par des pratiques médicales liées aux traumatismes pendant la guerre qui opposa le Kampuchea (Cambodge) et le Vietnam (1979-1989), et par l’importation de l’aide médicale humanitaire hospitalière issue du bloc soviétiqueEn particulier l’aide tchèque et soviétique, voir OVESEN et TRANKELL, Cambodians and their doctors, p. 97-98 ; François GUILBERT, L’Aide soviétique à la consolidation de la République populaire du Kampuchea, Revue d’études comparatives Est-Ouest, 1991, p. 37-56.. Toutes ces pratiques ont probablement contribué à la propagation du virus. D’autres contaminations iatrogéniques devaient se répandre dans les camps de réfugiés aux frontières avec la Thaïlande, où convergeaient la plupart des missions humanitaires japonaises et occidentales entre 1979 and 1991. Dans les camps des interventions humanitaires certains réfugiés étaient formés à la hâte en tant que « praticiens » (medics). À la fin de la guerre, ces « medics » non reconnus par l’état se sont installés dans les régions et gagnaient leur vie en pratiquant des vaccinations, des injections ou en posant des goutte-à-goutte intraveineux. Des flambées localisées de VIH et de VHC dues à des pratiques médicales illégales se sont déclarées au Cambodge depuis la fin de la guerre. L’incident le plus célèbre, qui a eu un écho dans les médias du monde entier s’est déroulé en 2014 à Roka, dans la province de Battambang. Un praticien non licencié formé dans les camps de réfugiés, Yem Chrin, a été arrêté et condamné à 25 ans de prison pour avoir contaminé plus de 200 patients au VIH et à l’hépatite CChrin a été condamné à 25 ans de prison. Il pratiquait la médecine à Roka depuis 1996. Voir François ROUET et al. Massive Iatrogenic Outbreak of Human Immundeficiency Virus Type 1 in Rural Cambodia, 2014-2015, Clinical Infectious Diseases, vol. 66, n^o 11, 2018, p. 1733-1741.. Pendant la mission MSF dans des zones rurales au Cambodge en 2018 et 2019, une épidémie locale d’hépatite C a remis en mémoire le scandale de Roka. A Krakor, un district de Pursat, une épidémie locale a été imputée à un guérisseur traditionnel (Kru Khmer) qui pratiquait des incisionsArchives MSF, Cambodia MSF, 10 recherches médicales/15 rapports et Proposition/Hotspots VHC/ 1, Pursat. Lettre à LY Sovann, directeur du département de lutte contre les maladies transmissibles, 12 septembre 2018. Sujet suspicion de transmission du VHC en cours.. Bien que ce type de contamination iatrogénique semble très éloigné des pratiques allopathiques, les pratiques des guérisseurs Kru Khmer devaient en partie leur légitimité post-Khmers rouges au soutien que des acteurs humanitaires leur ont apporté dans le domaine de la psychiatrie pendant les années 1980La prépondérance de la contamination par injection sur d’autres moyens de contamination sanguine est la théorie adoptée par Peter Simmonds. The origin of hepatitis C virus.In Ralf BARTENSCHLAGER éd. Hepatitis C virus: from molecular virology to antiviral therapy. New York : Springer, 2013, p.1-15.. Dans le camp du HCR de Khao I Dang, un psychiatre, Jean-Pierre Hiegel, a ainsi collaboré avec des Kru Khmer pour mettre au point des traitements de santé mentale adaptés aux pratiques traditionnellesEISENBRUCH, M. « Traditional Healer for Refugees who Resettled, were Repatriated or Internally Displaced, and for those who Stayed at Home » Coll. Antropol, vol. 18, n^o 2, 1994, p. 219-230 ; HIEGEL, J.-P. « Le CICR et la médecine traditionnelle khmère ». Revue internationale de la Croix-rouge, n^o731, 1981, p. 255-266 ; Jean-Pierre HIEGEL et Colette HIEGEL-LANDRAC. Vivre et Revivre au camp de Khao I Dang, une Psychiatrie Humanitaire. Paris : Fayard, 1996..

Considérées dans leur ensemble, la santé publique et les interventions médicales des quarante dernières années ont indéniablement contribué à la propagation du virus entre 1979 et aujourd’hui. Les génotypes du VHC apportent d’autres preuves de cette histoire. Les principaux génotypes du VHC ont affecté le traitement de l’hépatite C avant 2016 et recèlent des variants d’ADN. Ils sont des marqueurs régionaux des origines de l’hépatite C assez grossiers. Au Cambodge, l’étude conduite par MSF a montré la prévalence de trois génotypes et sous-types (1b, 2, 6r et 6e) parmi une liste de 8 génotypes et 87 sous-types. Les génotypes cambodgiens peuvent être associés aux contaminations vietnamiennes, d’Asie du Sud-Est (6) et occidentales (1b) en plus d’un génotype localJanin NOUHIN et al. Molecular Epidemiology of Hepatitis C Virus in Cambodia during 2016-2017. Scientific reports 2019, 9:7314, p. 1-9.. Le travail réalisé par Dr Janin Nouhin de l’Institut Pasteur en 2021, a permis de cartographier les génotypes et d’illustrer des variations frappantes dans leur distribution qui reflétaient sans doute le contexte historique de la contaminationDistribution des génotypes parmi les patients MSF par province (n=3132) in archives MSF, Cambodge, 10 recherches médicales, 16 recherches opérationnelles, Institut Pasteur du Cambodge. Recherche menée entre septembre 2016 et décembre 2017.. L’épidémiologie moléculaire peut étayer la preuve historique d’une contamination iatrogénique. Mais nous pouvons aussi nous inspirer de Markov et Pepin et corréler avec certitude les événements des années 1970 et 1980 à la période de contamination, en prenant en compte le profil d’âge des patients identifiés par dépistage actif systématiquePeter V. MARKOV, et al. Phylogeography and Molecular Epidemiology of Hepatitis C Virus Genotype 2 in Africa. Journal of General Virology, vol. 90, 2009, p. 2086-2096.. La prépondérance des patients âgés de plus de 50 ans dans la campagne de Battambang (avec une moyenne de 52 ans) indique en effet que la contamination s’est propagée dans les années 1980.

Il existe aujourd’hui une historiographie limitée qui montre comment des humanitaires bien intentionnés et des initiatives médicales de masse ont, par le passé, joué un rôle dans des contaminations iatrogènes de masse. Citons notamment Guillaume Lachenal et une équipe de généticiens qui ont montré que la médecine coloniale et les campagnes de vaccination à grande échelle ont pu être des vecteurs accidentels de la propagation de la maladie entre les années 1920 et 1960, pendant la période de prophylaxie et de santé coloniale la plus activeGuillaume LACHENAL. The Iatrogenic Hepatitis C Virus Epidemic in Central Africa. Les Tribunes de la santé, 2011, 33, p. 59-66 ; E. NERRIENET et al. Hepatitis C Virus Infection in Cameroon: A Cohort‐Effect. Journal of Medical Virology, vol. 76, 2005, p. 208-214 ; R. NJOUOM et al. The Burden of Hepatitis C Virus in Cameroon: Spatial Epidemiology and Historical Perspective. Journal of viral hepatitis, 2008, 25, 959-968 ; R. NJOUOM, et al. The Hepatitis C Virus Epidemic in Cameroon: Genetic Evidence for Rapid Transmission between 1920 and 1960. Infection, Genetics and Evolution, vol. 7, 2007, p. 361-367.. Si la preuve de la contamination iatrogène de l’hépatite en Égypte est désormais bien documentéeG.T. STRICKLAND. Liver Disease in Egypt: Hepatitis C Superseded Schistosomiasis as a Result of Iatrogenic and Biological Factors. Hepatology, vol. 43, n^o 5, 2006, p. 915-922., le débat fait rage sur le rôle des pratiques coloniales dans la dissémination du Sida/VIH pendant les décennies précédant son identification, même si une cause unique n’a pu être établieTarsisio NYATSANZA et Erasmos CHARAMBA. Deconstructing the Collusion of the Colonial and Missionary Discourses in Framing the Origins of HIV and AIDS in South Africa. African Journal of Development Studies, 2021, 11, 253-268 ; G. DOUPAGNE. A. TOUKOUKI et M. MOUTSCHEN. The Complex Interactions between the Origins of HIV and its Epidemic, Colonial Activities in Africa and Colonial Medicine in Belgian Congo. Revue Médicale de Liège, vol. 66, 2011, p. 478-484.. Évoquer l’histoire des origines iatrogènes des campagnes de vaccination de masse, c’est évidemment risquer d’entrer malgré soi dans le débat anti-vaccination contemporainTheo Audi YANTO, et al. Prevalence and Determinants of COVID-19 vaccine acceptance in South East Asia: a Systematic Review and Meta-analysis of 1,166,275 Respondents. Tropical medicine and infectious disease, vol. 7, n^o 11, 2022, p. 361.et l’on comprend alors les soucis que cela cause.      

Jusque-là, les traitements de l’hépatite C impliquant des actions humanitaires étaient étroitement liés aux campagnes de lutte contre le VIH, comme en EuropeLaurent FERRADINI, et al. Positive Outcomes of HAART at 24 Months in HIV-infected Patients in Cambodia. Aids, vol. 21, 2007, p. 2293-2301.. Les traitements disponibles jusqu’au milieu des années 2010 étaient longs, pénibles, chers et présentaient de nombreux effets secondaires. Cependant en 2012, des acteurs humanitaires tels que MSF ont pris conscience de l’impact imminent de médicaments extrêmement efficaces : les antiviraux à action directe (AAD) tels que le Sofosbuvir, développé par Gilead à partir de 2013, et le médicament avec lequel la combinaison est la plus favorable, le Daclatasvir produit par BMS. Ces deux médicaments occupaient une place prioritaire dans les campagnes pour l’accès aux médicaments. En 2014, une note interne, issue d’une réunion d’évaluation d’un nouveau projet potentiel au Cambodge, résumait la portée stratégique d’agir sur l’hépatite C :

MSF Cambodge, archives de mission, 2001-2016/ 024 Propositions opérationnelles/2014 Nouveau projet au Cambodge, 10 avril 2014.

Depuis cette proposition initiale, l’objectif de travailler en Chine ne s’est pas confirmé sur le long terme (bien que d’autres échanges aient eu lieu entre 2018 et 2021)Il semble que la principale difficulté lors de ces échanges était qu’une intervention autour du VHC devait être considérée comme une étude scientifique ou un programme pilote, contrairement au projet hybride développé au Cambodge. Voir le compte rendu de réunion avec le CDC chinois, 10 mai 2019, archive MSF Cambodia, Chine.et une intervention au Cambodge est devenue clairement un objectif en soi notamment grâce à un changement radical au niveau du prix du médicament de l’hépatite CL’accent mis sur la collaboration en Chine s’appuie sur le rapport d’évaluation conjointe du projet VIH CDC/MSF-F, Nanning city, province du Guangxi, Chine, 2003-2010, archive MSF Cambodge, Chine, réunions et messages.. Pendant les premières années, le composant Sofosbuvir de la thérapie combinée était commercialisé entre 84 000 $ et 96 000 $ par traitement (un peu moins que les 100 000 $ évoqués en interne), et le médicament ARV complémentaire, le Daclatasvir, coûtait à peine moins cher. En 2019, le prix du traitement combiné a été ramené à 85 $ au Cambodge. En 2024, cependant, le marché du traitement VHC faisait l’objet de controverses et les prix variaient considérablement selon les paysOmar ALSHUWAYKH, Paul KWO. Current and future strategies for the treatment of chronic hepatitis C, Clin Mol Hepatol. Avril  2021 ; 27(2):246-256. DOI : 10.3350/cmh.2020.0230. Epub 3 déc. 2020. PMID : 33317245 ; PMCID : PMC8046635.. Or ces médicaments promettaient un traitement oral de trois mois avec peu d’effets indésirables. Le programme VHC cambodgien a montré que ce traitement pouvait en effet guérir 98 % des patients ne souffrant ni de cirrhose ni de cancerPour ces patients, MSF a travaillé avec Douleurs sans frontières sur des soins palliatifs. Archive MSF, Cambodge, 10 Medicalm/ 14 MSF et protocoles du Min. de la Santé / 151 soins palliatifs/ protocole de collaboration..

L’accès à un « remède miracle », dans le cas présent un antiviral à action directe, quel que soit son prix initial, était une opportunité rare pour une organisation humanitaireAutre exemple récent de remède miracle, au-delà de la trithérapie pour le VIH, citons le déploiement de l’artémisinine en remplacement de la chloroquine pour traiter le paludisme. Voir C. FAURANT. From Bark to Weed: the History of Artemisinin. Parasite: Journal de la Société Française de Parasitologie, 2011, 18, 215-218 ; Youyou TU. Artemisinin—a Gift from Traditional Chinese Medicine to the World (discours pour le prix Nobel). Angewandte Chemie International Edition, 2016, 55, 10210-10226 ; Suna BALKAN et Jean-François CORTY. Malaria: Introducing ACT from Asia to Africa, in Jean Hervé BRADOL et Claudine VIDAL éd. Medical Innovations in Humanitarian Situations, New York : MSF États-Unis, 2011, p. 155-177.. Il remplissait aussi les critères nécessaires pour enclencher le soutien de la « Campagne pour l'accès aux médicaments essentiels » (CAME), lancée en 1999J.M. KINDERMANS et F. MATTHYS. Introductory note: The Access to Essential Medicines Campaign. Tropical Medicine & International Health, vol. 6, 2001, p. 955-956., inspirée par une campagne longue de dix ans pour l’accès aux antirétroviraux pour le VIHThomas OLESEN « In the Court of Public Opinion » Transnational Problem Construction in the HIV/AIDS Medicine Access Campaign, 1998–2001. International Sociology, 2006, vol. 21, n^o 1, p. 5-30.. En 2012, lorsque les industries pharmaceutiques ont commencé à proposer l’interféron pégylé à un prix raisonnable pour le traitement de l’hépatite C dans le « Sud global », elles essayaient de vendre un traitement relativement complexe sur le point d’être supplanté. À ce stade, l’équipe médicale de MSF a choisi d’ignorer l’offre et d’attendre les traitements oraux qui étaient alors dans leur troisième phase d’homologationJianyu YE et Jieliang CHEN. Interferon and hepatitis B: current and future perspectives. Frontiers in Immunology, vol. 12, 2021: 733364 ; Gillian M. KEATING et Asha VAIDYA. Sofosbuvir: first global approval. Drugs, vol. 74, n^o 2, 2014, p. 273-282.. Comme la campagne de MSF le faisait valoir en 2017, les « raisons sous-jacentes au manque d’accès continu au traitement du VHC sont… une amplification tardive par les gouvernements, les barrières de la propriété intellectuelle, les enjeux réglementaires et les prix élevés »Not even close, 2017..         

Dans un contexte de quête du Saint Graal, l’hépatite C était l’occasion pour MSF d’agir simultanément à différents niveauxT.L. APPLEGATE, E. FAJARDO et J.A. SACKS. Hepatitis C Virus Diagnosis and the Holy Grail. Infectious Disease Clinics, vol. 32, 2018, p. 425-445.. Le terme Graal revient souvent quand on discute d’un traitement d’une extrême efficacité et évoque, la plupart du temps, l’espoir de le rendre accessible au plus grand nombre. Une ONG internationale pourrait rêver d’intensifier une campagne contre les inégalités structurelles du marché biomédical. D’agir sur le terrain par le biais d’enquêtes scientifiques et épidémiologiques, pour contribuer aux avancées cliniques au Cambodge et ailleursNOUHIN et al. Molecular epidemiology, 9.. Au niveau local, de mettre en place un programme de réponses cliniques qui pourrait remettre en question les processus existants et accélérer la diffusion d’un traitement prometteur tout en baissant son coûtJacqui WISE. MSF pushes down price of generic hepatitis C drugs to new low level. British Medical Journal, vol. 359, 2017, doi: MSF pushes down price of generic hepatitis C drugs to new low level | The BMJ. Et surtout, grâce à son implication auprès du ministère de la Santé, d’agir sur le plan politique en contribuant à l’élaboration d’un plan national cambodgien destiné à éliminer la maladie. La notion d’élimination suggère ici la réduction drastique de la transmission tandis que l’éradication signifie la disparition complète du virus, dont il existe peu d’exemples dans l’histoire à part celui de la varioleJoel G. BREMAN, Isao ARITA. Smallpox Eradication Unit, and World Health Organization. The confirmation and maintenance of smallpox eradication. No. WHO/SE/80.156. OMS, 1980.. Walter R. Dowdle, alors directeur du programme des CDC aux États-Unis, définissait ainsi l’élimination en 1999 :    

Walter DOWDLE. The Principles of Disease Elimination and Eradication. MMWR, Suppléments, 48, 1999, 237. The Principles of Disease Elimination and Eradication (consulté le 7 avril 2023).

Pour une organisation humanitaire rarement impliquée dans une campagne sanitaire à long terme, par définition, l’idée de contribuer à un débat sur l’élimination d’une maladie ne faisait même pas partie des objectifs secondaires. Le principal objectif était simplement de développer un traitement durable. La proposition initiale de 2015 précisait que l’intervention était principalement destinée à « réduire la morbidité et la mortalité des personnes infectée par l’hépatite C »Archive MSF, Cambodge, archives de mission 2001-2016/ 110 HOM backup/ 11 HepC project/ MSF Hepatitis C project proposal, 26 octobre 2015, p. 8..

S’attaquer à un virus et l’aide médicale étrangère

Historiciser la mission hépatite C implique d’écarter l’idée que les conclusions auxquelles elle est parvenue étaient toutes clairement identifiées dès le départ. Comme le montrent les propositions opérationnelles initiales, citées précédemment, de nombreux objectifs ambitieux rivalisaient en importance. Malgré des outils de gestion de programme à base de diagrammes de GANTT et, dans d’autres organisations que MSF, de programmation logiqueLaurence MCFALLS. Benevolent Dictatorship: The Formal Logic of Humanitarian Government. In Didier FASSIN et M. PANDOLFI éd. Contemporary States of Emergency: The Politics of Military and Humanitarian Interventions. New York : Zone Books, 2010, p. 317-334 ; Joël GLASMAN. Humanitarianism and the Quantification of Human Needs: Minimal Humanity. Londres : Routledge, 2019.(les programmes humanitaires sont rarement définis par leurs intentionsRichard BROWN. Public Health in Imperialism: Early Rockefeller Programs at Home and Abroad. American journal of public health, vol. 66, 1976, p. 897-903.). Une intervention, ou « mission », est le résultat d’une négociation où les arguments évaluant des résultats mesurables anticipés sont comparés aux précédents. Le désir politique d’intervenir ou le « besoin d’aider », décrivant selon Liisa Malkki l’envie irrépressible d’être utile dans l’humanitaireLiisa H. MALKKI. The Need to Help: The Domestic Arts of International Humanitarianism. Durham : Duke University Press, 2015., se confrontent aux évaluations techniques de faisabilité et de pertinence de l’interventionPiers ROBINSON. The Policy-media Interaction Model: Measuring Media Power during Humanitarian Crisis. Journal of Peace Research, vol. 37, 2000, p. 613-633.. Alors qu’une large part des travaux universitaires sur la prise de décision dans l’humanitaire se sont concentrés sur les « urgences soudaines »Mark ANDERSON et Michael GERBER. Introduction to Humanitarian Emergencies’, in David Townes, Mike Gerber, Mark Anderson éd. Health in Humanitarian Emergencies. Cambridge : Cambridge University Press, 2018, p. 1-8; Rebecca WALTON, Robin E. MAYS et Mark P. HASELKORN. Defining Fast: Factors Affecting the Experience of Speed in Humanitarian Logistics. Proceedings ISCRAM conference, 2011, ISCRAM2005 Conference Proceedings Format (consulté le 22 mars 2023); Ronak B. PATEL et al. What Practices are Used to Identify and Prioritize Vulnerable Populations Affected by Urban Humanitarian Emergencies? (Londres : Oxfam, 2017), What practices are used to identify and prioritize vulnerable populations affected by urban humanitarian emergencies? A systematic review (consulté le 22 mars 2023)– situations de nécessité accrue qui requièrent des décisions rapides – le déploiement de l’aide humanitaire dans le cas d’une épidémie à évolution lente a changé la donne en terme de calendrier et débloqué un gros budget de MSF France, complété par des financements à long terme à travers des mécanismes de financement de l’innovation de MSFSi le programme a bénéficié d’un financement limité d’UNITAID, il s’est essentiellement appuyé sur le financement de MSF avec 29 % issu du fonds TIC (capacité d’investissement transformationnel). Archives MSF, Cambodia/Mission HepC project archives/60 Donors/ TICDNDI funding 2018-2020. Financial budget.. Même si elle est toujours axée sur l’incidence, la prévalence, le ciblage et le dépistage, la réponse à une maladie qui peut prendre des années à détruire implique une construction très différente de ce qu’est l’urgence et nécessite des ressources financières considérables.

Ce problème ne se pose pas de la même manière pour toutes les organisations non gouvernementales. Leur dépendance envers les bailleurs institutionnels et étatiques s’amplifiant, nombre d’entre elles ont négocié leurs priorités ou leurs en ont délégué la hiérarchisationCette doléance contre cette délégation des responsabilités n’est pas nouvelle et est déjà décrite par Barbara Harrell-Bond dès 1985. Barbara HARRELL-BOND. Humanitarianism in a Straitjacket. African Affairs, vol. 84, 1985, p. 3-13 ; voir également Michael BARNETT. Humanitarianism Transformed. Perspectives on Politics, vol. 3, 2005, p. 723-740.. Définir les « objectifs stratégiques » d’une mission humanitaire au sein d’une organisation qui gère ses propres revenus (à la différence de la plupart des autres grandes ONG dont l’organisation des programmes dépend des priorités des bailleurs) impliquait de négocier une série de priorités et d’élaborer un plan triennal purement interne à l’organisation qui répondrait à des aspirations organisationnelles générales mais parfois mal définies.                                   

Le principal objectif de MSF prévoyait la clôture du programme avant son démarrage et considérait que transférer les responsabilités aux partenaires locaux était une priorité. Suite à des négociations au siège parisien de MSF, il a été convenu en décembre 2016 que le but était de s’assurer « que dès juin 2019, les diagnostics et les soins dispensés pour l’hépatite C serait intégrés et accessibles dans le cadre du programme national cambodgien »AMHC MSF, Guillaume JOUQUET, 12.12.2016, Strategic objectives, in Mission Dashboard. Cet objectif audacieux devait être mesuré à l’aide de neuf indicateurs destinés à évaluer l’administration et l’efficacité des traitements et la solidité du lien avec le ministère de la Santé cambodgien. Le projet est bâti sur une longue histoire de relations parfois conflictuelles avec les partenaires cambodgiens, qui considéraient avec impatience les méthodes des organisations humanitaires. MSF avait précédemment introduit une thérapie antirétrovirale (TAR), au départ contre la volonté des responsables du programme VIH/Sida national en 2001 qui le considérait inabordable financièrement, avant de finalement concilier les objectifs et fusionner son action avec celle du ministère de la Santé cambodgienArchives MSF, Cambodge MSF/ 011Mission Management/ Country profile 2008, p. 3..

Le gouvernement cambodgien poursuivait son propre agenda. Il avait conçu un plan qui prévoyait d’assumer entièrement ses responsabilités sanitaires pour le pays et que les ONG internationales comme MSF se retirent ou lui soient subordonnéesArchives MSF, Cambodge MSF/ 011, Mission Management/ Country Profile, The Missions, 2009, p. 13.. En réponse, la branche belge de MSF, présente alors au Cambodge, a passé le relais du programme VIH/tuberculose (TB) aux autorités sanitaires en juillet 2009, tandis que la branche française envisageait de quitter l’année suivante son hôpital de Phnom Penh tout en maintenant ses projets VIH et TB dans les provinces (Kampong Cham) et dans les prisonsArchives MSF, Cambodge MSF, Cambodia/ 011/Mission Management/ Country Profile, Fiche Projet, 2010 + amendements en cours d’année, 2010.. Cependant en 2011, une fois passée la date butoir pour les ONG de quitter le territoire, les décideurs humanitaires se demandaient :

Archives MSF, Cambodge MSF, Cambodia /011, Mission Archives/ 110, 11 HepC project/, Country profile, Fiche Projet Cambodge, 2011, validée Dirop [operational directorated approved], 2011, p. 2.

Cette perspective reflétait en partie le scepticisme exprimé dans la littérature anthropologique qui contrastait le désir affiché d’établir la souveraineté sanitaire avec l’inertie et les liens de dépendance découlant de décennies d’assistance étrangèreP. LAVIGNE DELVILLE, Pour une socio-anthropologie de l’action publique dans les pays « sous régime d’aide ». Anthropologie & Développement, vol. 45, 2017, p. 33-64 ; Romilly GREENHILL. The Age of Choice: Cambodia in the New Aid Landscape. Londres : ODI, 2013.. En 2011, seule la branche française de MSF, qui possédait la plus longue présence en continu dans le pays, a continué d’opérer de manière indépendante au Cambodge. Son objectif général « améliorer le diagnostic et les soins de santé complets pour la tuberculose, le VIH, la co-infection VIH/tuberculose multirésistante et les enfants atteints de tuberculose » était librement encadré et non limité dans le temps. Le programme TB disposait d’un budget d’environ 1,4 à 1,5 million qui augmentait lentement au fil des annéesArchives MSF, Cambodge MSF / 011/ Mission Management/Country Profile, Fiche Projet Cambodge, 2011, validée Dirop, 2011, p. 4.. En 2014, MSF travaillait avec le centre national de contrôle de la tuberculose (CENAT) et gérait un des trois hôpitaux référents du programme – parmi les autres ONG et acteurs internationaux, le Fonds mondial à partir de 2006Jamie BRIDGE, et al. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria’s investments in harm reduction through the rounds-based funding model (2002–2014). International Journal of Drug Policy, vol. 27, 2016, p. 132-137., TB Care, US CDC et l’OMSArchives MSF, Cambodge MSF / 011, Mission Management/ Country Profile, Country file Cambodia, 2014, p. 4.. Malgré des problèmes récurrents de surveillance et de suivi ou de contrôle de l’infection, l’ONG française et son personnel ont mis en place un accès à des outils de diagnostic et est intervenue quand d’autres financeurs se retiraient subitement.

L’histoire d’une collaboration intense et prolongée entre une ONG internationale indépendante financièrement et l’État cambodgien est importante car elle met en lumière le caractère opportuniste et ouvert du travail humanitaire. En particulier lorsque l’État concerné affiche une confiance accrue en ses propre moyens, augmente ses ressources et exprime son désir d’exercer sa souveraineté. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a joué un rôle majeur dans le financement du Ministère de l’Économie cambodgien et contribué au financement de programmes sanitaires. L’objectif de retour à la souveraineté n’était pas un simple sous-produit d’une richesse croissante due à des investissements étrangers et l’aide au développement internationale (notamment japonaise et états-unienne) qui ont permis à l’État d’élargir ses compétences. Il faisait également écho à un changement de politique du régime de Hun Sen, Premier ministre de la monarchie restaurée (au pouvoir depuis 1986), depuis 1992. Le gouvernement a commencé par manifester sa souveraineté par des contrôles et des restrictions plus que par des politiques sanitairesLee MORGENBESSER. Cambodia’s Transition to Hegemonic Authoritarianism. Journal of Democracy, vol. 30, 2019, p. 158-171.. En réalité, en 2014 le régime « personnaliste » de Hun Sen, selon les termes du politiste Morgenbesser, cherchait à travers l’élargissement de réseaux clientélistes à assurer la prise en main du parti et de l’ÉtatLee MORGENBESSER. Misclassification on the Mekong: The Origins of Hun Sen’s Personalist Dictatorship. Democratization, vol. 25, 2018, p. 191-208. Voir p. 202 pour une chronologie détaillée de ce processus.. Hun Sen reconduisait sa politique de répression systématique de l’opposition et s’attachait de plus en plus à réduire au silence les observateurs des droits humains et les ONG étrangèresJonathan SUTTON. Hun Sen’s Consolidation of Personal Rule and the Closure of Political Space in Cambodia. Contemporary Southeast Asia, vol. 40, 2018, p. 173-195. M. CURLEY. Governing Civil Society in Cambodia: Implications of the NGO Law for the ‘Rule of Law. Asian Studies Review, vol. 42, 2018, p. 247-267 ; A. HEISS. Amicable Contempt: The Strategic Balance between Dictators and International NGOs. Mémoire de doctorat, Duke University, 2017 ; Voir par exemple le rapport de 2017. Cambodia Orders Expulsion of Foreign Staff Members With American Nonprofit - The New York Times (consulté le 22 mars 2023).

Conformément à la politique du gouvernement royal du Cambodge de contrôler directement certains services clés, MSF a commencé à se désinvestir du programme de lutte contre la tuberculose, tout en « réunissant des éléments probants sur l’hépatite C »Archive MSF, Cambodge/Archives de mission 2001-2016/110, HOM back up/ 011, Country Profile briefings, KHFP final, 2015, p. 3.. L’année suivante, le transfert d’un programme vertical, la tuberculose, un problème connu, vers un autre beaucoup moins connu, l’hépatite C, était décidé. Ce changement n’était pas uniquement guidé par une intuition car il existait des preuves incomplètes d’une véritable épidémie en cours. Cependant, les données nécessaires pour évaluer son ampleur manquaient encore. En 2016, les rapports internes précisaient : « la situation de l’hépatite C n’est pas encore complètement connue. Les informations sur la prévalence de la population générale manquentArchive MSF, Cambodge/Archives de mission 2001-2016/110, HOM back up/ 011, Country Profile briefing, 2016 p. 1. ».

Sur le plan médical, la « mission » s’est appuyée sur un passé de collaboration et de présence, sur un potentiel humain et technologique autour de nouveaux outils de diagnostic rapide, baptisés outils de diagnostic au plus près du patient, tels que le test d’amplification des acides nucléiques basé sur cartouche personnelle (CBNAAT) – un petit test PCR relativement bon marché commercialisé depuis 2010Le coût de production d’une cartouche est estimé à environ 3 $. Une campagne récente auprès du secteur pharmaceutique a obtenu un prix d’achat de 5 $, tandis qu’un test VHC coûte la plupart du temps de 16 à 20 $. TAG PPTX TEMPLATE (consulté le 17 avril 2024).. Dans le cadre de son travail sur la tuberculose, MSF avait fait un usage relativement modeste des machines. Malgré le petit nombre de patients dont elle s’était occupée, elle avait largement contribué à circonscrire une des pires manifestations endémiques de la tuberculose au monde (après l’Afrique du Sud)R. WOOD et al. Tuberculosis Control Has Failed in South Africa - time to Reappraise Strategy. South African Medical Journal, vol. 101, 2011, p. 111-114.. Le transfert vers l’hépatite C semblait donner la possibilité à une ONG de définir l’ampleur de la crise, mesurer la prévalence, adapter le traitement et offrir des outils de diagnostic adaptés aux capacités du ministère de la Santé local, en s’impliquant à la fois auprès des patients et au plan politique.

Cela présentait une excellente occasion, même si elle était fondée sur l’offre, de développer un projet soutenu par de nouveaux médicaments et de nouveaux outils de diagnostic. Et, de s’attaquer à une épidémie lente pour laquelle il n’existait aucune initiative locale.

Archive MSF, Cambodia 110 Archives, HOM back up, 011, Country Profile briefings, KHFP, 2016, p. 2.

L’objectif initial de la mission s’inspirait des priorités établies par rapport aux données disponibles. Celles-ci supposaient : que la population affectée soit adulte, sans catégorie d’âge spécifique, que la co-infection avec le VIH soit répandue (en particulier les usagers de drogues, stipulaient les hypothèses en 2016). Une fois le traitement mis en place à Phnom Penh, il fallait l’étendre au reste des provinces, tout en transférant ce programme vertical au ministère de la Santé en le rendant « horizontal » et en l’intégrant aux services sanitaires de routine et non dans le cadre d’une « stratégie fondée sur les risques »Archive MSF, Cambodia, 014, Maps, Tonia Strategy approach, Arguments for addressing HCV as a public health problem with a simple screen and treat rather than risk based approach. p 2. 03/-1/2019.. Cette initiative commune entre les ressources d’un ministère de la Santé et une grande organisation humanitaire, bénéficiant d’un accès à des médicaments bon marché, illustre un mode de fonctionnement qui ne pourrait plus court-circuiter les États, comme les critiques n’ont cessé de l’affirmer dans les années 1990, mais qui néanmoins demeurait fondé sur l’offreVinh-Kim NGUYEN. The Republic of Therapy: Triage and Sovereignty in West Africa’s Time of AIDS. Durham : Duke University Press, 2010.. Depuis 2011, le gouvernement royal du Cambodge a exigé des rapports descriptifs et financiers obligatoires au ministère de l’Économie et des Finances, au Conseil de développement du Cambodge et au ministère des Affaires étrangères et le renouvellement du protocole d’accord a été lié à l’approbation de ces rapports. L’importation des AAD dépendait des lettres de ces branches du gouvernement mais MSF a néanmoins maintenu une gestion parallèle pour le stockage, la fourniture et les livraisons sur les sites VHC. La mission devait apporter une réponse à un problème national qui n’avait pas encore été identifié comme une priorité. Les priorités du ministère de la Santé cambodgien étaient établies en fonction des financements extérieurs et axées sur le VIH, la tuberculose et le paludisme et, de plus en plus, les maladies non transmissibles.

Les « dimensions expérimentales » d’une mission

Sans doute, la capacité de réaliser des diagnostics, d’administrer des médicaments et des traitements bon marché pour soigner un risque sanitaire connu mais mal compris a donné à MSF une latitude exceptionnelle, qui rappelle le pouvoir dont disposait la fondation Rockefeller pour lutter contre la fièvre jaune à travers le monde pendant l'entre-deux-guerresPaul WEINDLING. Philanthropy and World Health: the Rockefeller Foundation and the League of Nations Health Organisation. Minerva, 1997, p. 269-281 ; Maurits Bastiaan MEERWIJK. Phantom menace: dengue and yellow fever in Asia. Bulletin of the History of Medicine, vol. 94, no 2, 2020, p. 215-243.. Comme la Rockefeller l’avait fait, MSF pouvait réunir une équipe chevronnée qui s’appuyait sur un modèle opérationnel utilisé pour la tuberculose et le VIH les années précédentes. Bien que l’apport de MSF fût indéniable, sa proposition impliquait de mettre en œuvre de nouveaux processus et de faire progresser les connaissances in situ pour identifier et soigner les patientsM. ZHANG et al. Decentralised Hepatitis C testing and Treatment in Rural Cambodia: Evaluation of a Simplified Service Model Integrated in an Existing Public Health System. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, vol. 6, 2021, p. 371-380..

L’approche initiale prévoyait de fournir une solution médicale, la combinaison du Sofosbuvir de Gilead et du Daclatasvir de BMS (dans sa version générique), tout en s’efforçant de baisser les coûts. Dès les premiers jours du programme, l’organisation médicale a cherché à adapter les protocoles connus pour qu’ils deviennent meilleur marché et plus faciles à administrerLes principaux protocoles en place étaient les protocoles d’hépatologie de l’EASL (European Aassociation for the Study of the Liver). Voir EASL vision and mission - EASL-The Home of Hepatology. (consulté le 23 février 2023). Même si l’intention n’était pas affichée au départ (le personnel infirmier devait prendre en charge le suivi uniquement dans les centres de santé)Archive MSF, Cambodia/ 71 KH Field Autonomy/ 1 Copil 28 février 2018, revised roadmap, 19.01.2018 Cambodia country sheet., un des résultats du projet à partir de 2019 était effectivement que le traitement pour le VHC puisse être administré par le personnel infirmierCe processus a été interrompu en 2020 par le COVID puis a repris jusqu’à la fin du projet. Archive MSF Cambodge/Rapport d’activité annuel 2021, p. 26 ; Archives MSF, Cambodia/10 Medical/18 Operational research/ 7 Care model Nurse initiation rural HC, 2019-2020.. Le fait que les patients aient suivi leur prescription et l’efficacité supérieure à 90 % des AAD ont rendu superflus la plupart des bilans de santé préliminaires, les Fibroscan, les suivis psychologiques pour s’assurer de leur prise du traitement et les examens cliniques intermédiaires. Des médicaments de pointe avec peu d’effets indésirables ont en effet permis de démédicaliser le traitement du VHC malgré les doutes du personnel local sur les carences des centres de santé ruraux et la crainte de la discriminationEntretien avec le Dr San, 29 novembre 2019. Battambang, archive MSF, Cambodge/Histoire orale.. Ces réserves pouvaient être écartées, comme l’explique Samnang, infirmier coordinateur à Maung Russey, : « les gens ont peur du dépistage dans la communauté… ils reconnaissent le centre de santé et il est important de s’appuyer sur eux pour gagner leur confiance… nous avons mené des actions de formation pour le personnel des centresEntretien avec Samnang, 9 décembre 2019, Maung Russey, archive MSF, Cambodge/Histoire orale.^" ».

L’objectif initial de la mission était donc de concevoir un protocole de traitement et de démontrer son efficacité. Le site de l’intervention était le meilleur hôpital de deuxième catégorie de la capitale Phnom Penh, l’hôpital Preah Kossamak. L’accord de partenariat local répondait au souhait de la direction de l’hôpital de développer des centres d’excellence. Comme le montre Jenna Grant, cette convergence d’intérêts autour des investissements et de l’innovation, ce qu’elle appelle un « assemblage technologique », soutenait un environnement local concurrentiel encouragé par les interactions avec les ONG et les entreprises étrangères donatricesConstruit par des moines, Preah Kossamak était réputé dans le pays pour son accessibilité. GRANT, How to Rename a Hospital, p. 606-7.. L’intervention humanitaire à l’hôpital de Preah Kossamak l’a rendu compétitif en lui offrant un service de pointe gratuitement. Mais cette alliance entre un hôpital public et une ONG a également perturbé un marché local des hépatologues. Jusqu’alors, un petit groupe de médecins associés à des pharmacies contrôlaient le marché du traitement de l’hépatite C et dispensaient les traitements AAD à un coût très élevéEntretien avec le directeur médical, janvier 2019. Le coordinateur médical a affirmé qu’un recouvrement partiel des coûts aurait permis une installation plus durable à Phnom Penh. Archive MSF, Cambodge/Histoire orale.. Pendant la période de collaboration entre MSF et l’hôpital, les hépatologues ont continué d’exercer à l’hôpital et voyaient leur clientèle aisée dans des cliniques privées. Cependant, les nouvelles prestations et la clinique dédiée à l’hépatite C du service de gastroentérologie, assurées conjointement par l’hôpital et l’ONG remettaient en cause ces monopoles locaux et les filières transnationales puisqu’il n’était plus nécessaire de se rendre au Vietnam, à Singapour ou en Thaïlande pour se faire soigner. Le protocole de traitement initial mis en place à Phnom Penh comprenait dix visites ainsi que des tests. Chaque visite multipliait les coûts pour le patient et limitait l’accès à la santé des patients vivant loin de la capitaleVoir archive MSF, Cambodia, 10 Medical/21 conferences presentations/OMS Sao Paulo. Identifying the Optimal Care Model for HCV care in Cambodia and overcoming barriers to decentralization and Scale up: Médecins Sans Frontières Pilot Program, Poster 49a. Rapport présenté lors du sommet World Hep C à Sao Paulo, du 1^er au 3 novembre 2017.. Elle impliquait des outils de diagnostic et des appareils, du personnel infirmier et de l’accompagnement, un laboratoire et une gamme de services réunis autour d’une clinique centrale dédiée à la maladie. Un bureau d’orientation était situé au centre, et le parcours de soin comprenait l’enregistrement, un Fibroscan, un dépistage rapide et des services de virologie. Ces rendez-vous s’inspiraient des centres de traitement antirétroviral du VIH que MSF gérait ailleursNotes de terrain, février 2018. Cette organisation a été modifiée d’une visite à l’autre, à mesure que le processus se simplifiait et devenait plus linéaire.. En 2019, la mission supprima bon nombre de ces services pour la plupart des patients de l’hôpital de Preah Kossamak.

En termes scientifiques, l’équipe médicale cherchait, dans la mesure du possible, à développer un processus itératif permettant de simplifier les protocolesVoir M. ZHANG et al. High sustained viral response rate in patients with hepatitis C using generic sofosbuvir and daclatasvir in Phnom Penh, Cambodia. Journal of Viral Hepatology, vol. 27, 2020, p. 886-895. Journal of Viral Hepatitis | Wiley Online Library, p. 888 pour un tableau détaillé du traitement de la cohorte de patients à l’hôpital de Kossomak.. Cela exigeait d’évaluer l’efficacité du traitement d’une part, et d’autre part de supprimer les consultations de suivi inutiles et de diminuer le nombre et la gamme de tests requis avant le traitement. Ayant réalisé assez vite que la présence de rares génotypes n’affectait pas les résultats, les tests d’identification se réduisaient à un exercice purement scientifique. MSF a fait la preuve de l’efficacité des AAD et des outils de diagnostic pour le génotype 6 et, associé à un autre essai en Afrique, démontré que la thérapie combinée était pangénotypiqueEn 2016, l’OMS n’avait pas validé le traitement pour l’ensemble des génotypes connus. Les preuves pour le Cambodge et l’Afrique du Sud ont été fournies en 2017. Archives MSF, Cambodia/10 Medical/ 18 Operational research/ 1 Molecular biology HCV/ 2, Genexpert efficacy on GT6.. Cette approche a ensuite été intégrée aux lignes directrices de l’OMS, mais en 2016-2017, elle restait une approche de réduction des coûts expérimentale dans un environnement spartiate, « efficace dans les milieux à faibles ressources sans compromettre les résultats pour les patients »OMS, 2018. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. content (consulté le 22 février 2023). De la même manière, certains services de conseil, dispensés habituellement pour garantir une meilleure adhésion au traitement parmi les usagers de drogue dans les pays occidentaux et pour les projets humanitaires VIH et TBP. ex. Sigurður ÓLAFSSON et al. Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP Hep C)–a nationwide elimination programme in Iceland using direct‐acting antiviral agents. Journal of Internal Medicine, vol. 283, 2018, p. 500-507., n’étaient plus considérés comme indispensables à partir du moment où il est devenu évident que l’adhésion au traitement était la norme et que les médicaments étaient bien tolérés pendant la durée moyenne de traitement de 12 semainesLes premiers protocoles début 2017 étaient basés sur ceux du VIH et impliquait un accompagnement soutenu et des réunions mensuelles avec les médecins. Au moment de la visite de B. Taithe en novembre 2017, l’accompagnement avait été considérablement réduit et remplacé par une affiche et un film éducatif. Entretien avec la coordinatrice le 7 janvier 2019.. L’ensemble des dispositifs de soutien accompagnant les patients atteints de maladies chroniques était devenu inutile et a été abandonné.

Évidemment, cette simplification continuelle du processus hospitalier a suscité des controverses et était contraire à l’esprit d’un centre technique d’excellence délivrant des diagnostics de pointe. Le service d’hépatologie de haute technologie que souhaitait l’hôpital et les recettes provenant de l’équipement et du matériel de diagnostic de pointe fourni par l’ONG ont été mis en péril lorsque MSF a changé d’approche pour se tourner vers le soin communautaire. Mais elle n’a jamais réellement pris la direction de ce que João Guilherme Biehl appelle la pharmaceuticalisation. Les forces du marché de l’hépatite C ont été affectées par l’introduction d’un traitement gratuit par MSF et n’ont pas permis d’élargir l’accessibilité au traitement. La simplification du traitement a continué d’être étroitement liée aux structures rurales du ministère de la Santé et aux hôpitaux de deuxième catégorie et, au bout du compte, la campagne de lutte contre l’hépatite C n’a fragilisé aucune mesure de prévention en matière de santé publique, comme le souligne Biehl par rapport à la lutte contre le VIH au BrésilJoão Guilherme Biehl, Pharmaceuticalization: AIDS treatment and global health politics. Anthropological Quarterly, vol. 80, n^o 4, 2007, p. 1083-1126 ; p. 1085..

Ce malentendu initial, longtemps tacite mais plutôt constructif, entre une ONG internationale, s’efforçant de fournir des services accessibles et « durables », et l’hôpital de Preah Kossamak, qui s’appuyait sur ces services pour accroître sa visibilité à l’échelle nationale, a abouti au retrait de MSF du « centre d’excellence » en y laissant ses installations et des appareils GeneXpert avec un stock de cartouches de diagnostic. A la date de juin 2019, MSF a relocalisé ses activités dans l’un des quatre hôpitaux de référence municipaux, laissant les hépatologues de Kossamak prendre en charge le traitement des patients atteints de cirrhose et revendiquer le statut de spécialistes au plan nationalArchive MSF, Cambodge/00 mission management/012/ MSF OCP Annual report, 2019..

Du point de vue de MSF, choisir un hôpital central à Phnom Penh a produit des résultats contradictoires. Considérant l’évaluation des besoins réels, et pas simplement l’administration d’un traitement à l’aveugle à une cohorte illimitée de patients venus des quatre coins du pays, Phnom Penh s’est avéré un choix par défaut qui pouvait contribuer au processus de simplification du traitement mais pas fournir de données épidémiologiques sur la prévalence. De même que les clients privés aisés s’étaient autrefois tournés vers les cliniques coûteuses de Phnom Penh ou de l’étranger, les patients venaient désormais à Phnom Penh (Kossamak) pour le traitement d’une maladie déjà diagnostiquéeEntretien avec le coordinateur du projet 2017 - 7 janvier 2019, archive MSF, Cambodge/Histoire orale.. La nouvelle de la création de ce nouveau service et de sa gratuité s’était vite répandue. À partir de janvier 2017 le dépistage et le traitement de nouveaux patients ont dû être interrompus pendant six mois, le service ayant atteint sa capacité maximaleEntretien avec le directeur du programme, archive MSF, Cambodge/Histoire orale..

Pour une intervention humanitaire, ces résultats sont un paradoxe. D’une part, l’équipe de l’ONG s’est aperçue rapidement que le traitement était extrêmement efficace mais elle ne pouvait pas évaluer la prévalence du VHC dans la capitale ou le reste du paysZHANG. High sustained viral response rate p. 886-895.. D’autre part, l’accès à l’une des principales catégories présumées de patients, ceux présentant une comorbidité VIH/VHC, habituelle en Occident, ne s’est jamais concrétiséUne bourse a été accordée pour ce travail par le biais d’un accord avec UNITAID. Archives MSF, Cambodge/Workplace/60 Donors/UNITAID/2017.. La cohorte normale de patients présentant ces pathologies étaient les usagers de drogues injectables vivant dans la rue, la plupart du temps hors d’atteinte. Depuis 2012, conformément à la législation sur les stupéfiants, toute personne identifiée comme usagère de drogue est désormais criminalisée et les structures d’accompagnement ont été fermées. En 2017, les campagnes antidrogues ont encore endurci ce régime répressifJ. HASSELGÅRD-ROWE, Detaining People Who Use Drugs in Cambodia: a Dual-Track system. International Journal of Drug Policy, vol. 93, art. 102911, 2021.. Pendant une période de répression accrue, l’accès aux prisons et centres de désintoxication s’est avéré difficile aussi. Dans un entretien de janvier 2019, la coordinatrice du projet a témoigné d’un « sentiment d’échec »Entretien avec la coordinatrice MSF. 12 janvier 2019. Début décembre 2019, le personnel travaillant avec les usagers de drogue avaient peur d’être arrêté. Notes de terrain, 2 décembre 2019. Archive MSF/Histoire orale. Le peu d’informations obtenues sur ces groupes – les principaux groupes de patients dans le Nord globalC.W. SHEPARD, L. FINELLI et M.J. ALTER. Global Epidemiology of Hepatitis C Virus Infection. The Lancet infectious diseases, vol. 5, n^o 9, 2005, p. 558-567. – ont montré que, contre toute attente, la comorbidité VIH-VHC était rare. Parmi la population générale, les jeunes étaient moins touchés que les cohortes historiques de leurs aînésLes rares cas de patients jeunes ont révélé des « points chauds » signalés au CDC cambodgien. Archive MSF, Cambodia/ Mission Hepc/111 Archives PC HCV Battambang/10 Medical/ Hotspot/, annual HCV Hotspot Activity report 2020..

Les connaissances épidémiologiques de la maladie ne pouvaient être élargies dans un environnement urbain où les flux de patients mobiliseraient en permanence toutes les ressources qu’une ONG pouvait consacrer à un programme et, en accord avec une équipe d’épidémiologistes d’un groupe de recherche interne, EpicentreDepuis 1986, MSF Paris a fait appel et financé une équipe épidémiologique interne qui intervient au titre de consultante et contribue à évaluer les situations épidémiologiques lorsque les groupes opérationnels le demandent. Claudine VIDAL et Jaques PINEL, MSF ‘Satellites in C. VIDAL et J-H. BRADOL, éd. Medical Innovations in Humanitarian Situations, New York : MSF, 2011, p. 22-38., les responsables de la mission ont décidé de modifier son objectif et de consacrer une part conséquente des ressources à la réalisation d’études de prévalence dans des zones rurales, deux ans après le début du projetEmily LYNCH et al. Hepatitis C Viraemic and Seroprevalence and Risk factors for Positivity in Northwest Cambodia: a Household Cross-sectional Serosurvey. BMC Infectious Diseases, vol. 21, 2021, p. 1-9.. Se déplacer dans la province de Battambang en mars 2018, en particulier à travers une campagne de dépistage actif dans 178 villages du district de Maung RusseySu Myat HAN et al. Costing Analysis of Field Implementation of Hepatitis C Case Detection in Rural Maung Russey Operational district, Cambodia. Western Pacific Surveillance and Response Journal: WPSAR, vol. 12, 2021, p. 17-24. Notes de terrain décembre 2019., n’était pas la transition envisagée à l’origine mais un déploiement essentiel de ressources. Il était clair que la décentralisation du projet impliquait d’une part, de déménager à la campagne et d’autre part, d’apporter le traitement aux patients qui ne pouvaient pas faire le déplacement jusqu’à la capitale. Cette province du nord-ouest était un choix intéressant de la part du gouvernement, tant pour des raisons historiques qu’épidémiologiquesM. ZHANG et al. Decentralised Hepatitis C Testing and Treatment in Rural Cambodia: Evaluation of a Simplified Service Model Integrated in an Existing Public Health System. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, vol. 6, 2021, p. 371-380.. Les districts ruraux de la province de Battambang, situés sur la route principale qui mène à la frontière nord-ouest du Cambodge, ont été longtemps disputés pendant les guerres des années 1970 et 1980. Battambang était la province natale de Nuon Chea, ex-numéro deux du pouvoir Khmer rouge, tandis que Maung Russey comptaient parmi les premiers districts à soutenir les Khmers rouges, avec quelques divergences locales, comme le souligne KubotaYuichi KUBOTA. Territorial Control and Recruitment in the Cambodian Civil War, 1970–75: Case Studies in Battambang Province. Asian Security vol. 7, 2011, p. 1-26.. C’est également dans la province de Battambang que des réfugiés des camps ont été rapatriés au début des années 1990, et que deux populations se mélangèrent. En 2009, au moment du premier recensement, 7,4 % de la population étaient d’anciens réfugiés selon Han et LimSun Sheng HAN et Ymeng LIM. Battambang City, Cambodia: From a small colonial settlement to an emerging regional centre. Cities, vol. 87, 2019, p. 205-220.. Même si de nombreux habitants de Battambang ont émigré en Thaïlande pour travailler, cette zone reste profondément marquée par les guerres civiles qui se sont succédé entre 1969 et 1998. Elle est essentiellement rurale et sa population est constituée de partisans des Khmers rouges et de réfugiés – la plupart susceptibles d’avoir été contaminés par différents types d’hépatite C.

L’objectif de s’installer à la campagne devait permettre d’enquêter à grande échelle sur la prévalence de la maladie, en testant les membres de communautés rurales âgés de 18 à 44 ans et de 45 et plus dans un premier tempsM. IWAMOTO et al. Identifying Optimal Care for Hepatitis C and Overcoming Barriers to Scale-up: MSF Pilot Programme. F1000Research, vol. 7, 2018, p. 928.. Les premiers tests ont été menés à Maung Russey parmi 3 616 foyers et 5 098 individus. Cette campagne initiale de dépistage actif a exigé une logistique considérable, déployée par 15 équipes d’enquêteurs et de personnel infirmier qui se déplaçaient d’un village à l’autre, sélectionnés de manière aléatoire. Les centres sanitaires locaux servaient de pôle de communication autour de l’hépatite C, tandis que les chefs de village exhortaient la population à participer à un prélèvement sanguin digital pour des tests rapides, dans l’objectif de dépister 80 % des personnes âgées de plus de 45 ansArchive MSF, Cambodia/ Mission Hepc/111 Archives PC HCV Battambang/10 Medical/Jennifer docs/ACF/Active case finding, 2018.. Les premiers résultats ont montré une prévalence plus élevée dans les groupes âgés de plus de 45 ans. La courbe révèle l’incidence spectaculaire des contaminations anciennes : 6 à 7 % des personnes âgées de plus de 45 ans étaient atteintes d’hépatite C. Alors que deux tiers de la population n’avaient jamais entendu parler de la maladie, quasiment la moitié des malades connaissaient son existence.

Cette dimension du projet visait principalement à apporter rétrospectivement une caution scientifique pour la mission, ce qui montre bien que les projets humanitaires déterminent leurs principes d’action de manière itérativeLYNCH et al. Hepatitis C viraemic and seroprevalence, p. 1-9.. La campagne de prélèvements a été menée tambour battant, épuisant le personnel infirmier et enquêteur dans un climat d’inquiétude concernant leur sécuritéNotes de terrain de Maung Russey, province de Battambang, 10-11 janvier 2019.. Deux incidents ont alerté le personnel. L’un implique une personne alcoolisée issue d’une famille en situation d’échec social qui a menacé une équipe avec un couteau. Les entretiens évoquaient une machette ou un katana japonaisEntretien avec le personnel infirmier de Maung Russey, 10 janvier 2019. Le personnel s’est plaint d’une stratégie de communication défaillante qui a conduit localement à des différends et une organisation complexe sur les trois sites.. L’autre concernait une rumeur sur les réseaux sociaux, selon laquelle l’équipe de MSF était une couverture pour une campagne vietnamienne d’injection de l’hépatite C. Des messages vocaux fin novembre 2018 déclaraient que « ce groupe était une bande de terroristes qui allaient leur injecter des virus mortels contenus dans leurs aiguilles ». En décembre une citoyenne américaine d’origine vietnamienne a pris le poste de logisticienne de l’équipe et son  identité a alimenté une rumeur qui trouve sa source dans un passé xénophobe. Les réseaux sociaux prétendaient qu’« un groupe de Vietnamiens venait faire des tests sanguins pour trouver des virus et s’assurer que nous avions le sida ou d’autres maladies »Notes de terrain de Maung Russey et messages traduits fournis par Jennifer; archive MSF, Cambodia/ Mission Hepc/111 Archives PC HCV Battambang/10 Medical/Jennifer docs/, transcription de messages audio 30 novembre 2018 – 8 janvier 2019.. Ces angoisses autour de la vaccination et des politiques sanitaires réveillaient le souvenir de la contamination iatrogène massive de Roka survenue quatre ans auparavant, à quelques kilomètres de là, mêlée à des préjugés xénophobes hérités des Khmers rougesLa xénophobie constituait le dernier avatar de la politique khmère rouge dans les années 1990. Voir Timothy WILLIAMS et Rhiannon NEILSEN. "They will Rot the Society, Rot the Party, and Rot the Army": Toxification as an Ideology and Motivation for Perpetrating Violence in the Khmer Rouge Genocide? Terrorism and Political Violence, vol.  31, p. 494-515.. Ces rumeurs ont ressurgi à plus grande échelle, dirigées cette fois contre les Chinois et les occidentauxCarl GRUNDY-WARR et Shaun LIN. COVID-19 Geopolitics: Silence and Erasure in Cambodia and Myanmar in times of pandemic. Eurasian Geography and Economics, vol. 61, 2020, p. 493-510., lorsque, vers la fin de la mission, le COVID-19 a interrompu ses interventions à partir d’avril 2021.La réponse du Cambodge au COVID est passée d’une politique du silence et de sous-estimation en 2020 à des mesures extrêmement répressives en 2021 qui ont conduit à des pénuries alimentaires et des difficultés considérables jusqu’à leur abrogation en novembre 2021. Megan TATUM. Cambodia ends controversial COVID-19 restrictions. The Lancet, vol. 397, n^o 10289, 2021.

Si l’objectif fondamental de justifier l’intervention humanitaire a été atteint au bout de deux ans, celui plus large de démontrer comment la maladie pouvait être éliminée faisait partie d’une phase ultérieure du projet et complétait son arc narratif.

Déployer un programme « vertical » et repenser le rôle des interventions médicales humanitaires

Dès les premiers entretiens menés à Phnom Penh et Maung Russey, il apparaissait clairement que l’aspiration à démontrer l’élimination de la maladie était optimiste. « Le défi est de voir jusqu’où nous pouvons allerLe directeur médical a insisté sur le fait que cet objectif d’élimination faisait partie de ses réflexions dans un entretien du 3 décembre 2019. Archive MSF/ Histoire orale.. » La plupart la considérait comme annexe, loin derrière d’autres priorités, la première étant de diminuer le coût du traitement et la seconde d’établir l’ampleur des besoins. Le déplacement à Battambang cherchait à mettre en œuvre la décentralisation du traitement de l’hépatite C, suite au processus itératif à l’hôpital de Preah Kossamak. Les résultats de l’enquête permettraient de trouver des stratégies pour optimiser la prise en charge des personnes infectées, tout en limitant le nombre de tests sérologiques rapides. À Maung Russey, MSF cherchait à mesurer comment se rapprocher de la cible d’un taux de guérison de 90 %, nécessaire pour tendre vers l’élimination grâce aux dépistages actif et passif. Le coût actuel de chaque nouveau cas s’élevait à 362 $ pour les patients identifiés par dépistage actif contre 106 $ pour le dépistage passif. En raison de cette énorme différence, le directeur adjoint de l’Institut national de la santé publique cambodgien affirmait que seul le dépistage passif était envisageable dans un rapport publié par MSFArchive MSF, Cambodia/10 Medical/ 15 Medical report and proposal/ CEA, Ir Por, Deputy Director National Institute of Public Health, Cost Effectiveness Analysis of Hepatitis C case detection in Maung Russey Operational District, 7 May 2019, p. 24.. Bien que son but essentiel était de démontrer l’efficacité de la simplification du processus, il a permis de traiter près de 60 % des patients nécessitant un traitement par AAD, sans réussir à éliminer complètement la maladie. Le but de l’opération n’était pas d’y parvenir mais de montrer que l’élimination était possible et que des actions pouvaient être mises en place pour ce faire. L’objectif de l’élimination a ensuite été repris par le ministère de la Santé par le biais de son plan stratégique national de lutte contre les hépatites virales B et C, accompagné de directives sur des questions de gestion clinique adoptées en 2019, à partir du travail humanitaire préliminaire, comme l’explique Dr Samley Keo du secrétariat à l’hépatite au Conseil pour le développement du Cambodge et au ministère de la Santé.Archive MSF, Cambodia/ 10 Medical/ 21 Conferences‘/ Cambodia HCV Elimination Strategy’, Mekong Hepatitis Symposium, 2020.

La mise en place d’un programme vertical (du laboratoire au chevet du patient, axé sur une affection unique) a depuis longtemps été un élément central de l’histoire de la médecine humanitaire et trouve sans doute son origine dans les grandes campagnes contre les grandes endémies de l’entre-deux-guerresJean-Paul BADO. Médecine Coloniale et Grandes Endémies en Afrique 1900-1960: Lèpre, Trypanosomiase Humaine et Onchocercose, Paris : Karthala, 1996 ; Jean-Paul BADO. Eugène Jamot, 1879-1937 : le Médecin de la Maladie du Sommeil ou Trypanosomiase. Paris : Karthala, 2011 ; Guillaume LACHENAL. Médecine, Comparaisons et Échanges Inter-impériaux dans le Mandat Camerounais: une Histoire Croisée Franco-allemande de la Mission Jamot. Canadian Bulletin of Medical History, vol. 30, 2013, p. 23-45.. Les fondateurs de MSF, comme Xavier Emmanuelli, ont trouvé dans les premiers traitements de la maladie du sommeil de la médecine coloniale une généalogie sur laquelle ils se sont appuyés dans les années 1980Max LIKIN, Médecins Sans Frontières et l’Apparition d’un Consensus Humanitaire. Matériaux pour l’Histoire de notre Temps, vol. 3, 2009, p. 25-29 ; Nicolas MONTEILLET. De la Méthode Jamot à la Médecine de Rue. Politique Africaine, vol. 3, 2006, 127-142 ; Bertrand TAITHE. Humanitarian Masculinity: Desire, Character and Heroics, 1876–2018 in Esther MÖLLER, Johannes PAULMANN, Katharina STORNIG, éd. Gendering Global Humanitarianism in the Twentieth Century, Londres : Palgrave, 2020, p. 35-59.. Une campagne centrée sur l’épidémiologie de terrain, un traitement miracle, le déploiement du dépistage rapide au plus près des malades et un traitement médical simplifié répondaient aux normes les plus élevées des programmes verticaux.

À la différence de la propagande des années 1930 et contrairement aux initiatives technocratiques de la fin de la période coloniale, l’efficacité et la pérennité des programmes verticaux ont été constamment critiquées depuisAnne-Emanuelle BIRN. The Stages of International (Global) Health: Histories of Success or Successes of History? Global Public Health, vol. 4, no 1, 2009, p. 50-68.. Sur le plan éthique, le fait de favoriser une pathologie par rapport à d’autres maladies potentiellement dangereuses soulève le spectre d’une utilisation impropre des ressources. Les programmes humanitaires fondés sur l’offre et les processus descendants qu’ils impliquent ont été sévèrement critiqués dans divers contextesLouise POTVIN et al. Integrating Social Theory into Public Health Practice. American Journal of Public Health, vol. 95, 2005, p. 591-595 ; Julia SMITH. A Critique of the Response by Global Health Initiatives to HIV/AIDS in Africa: Implications for Countries Emerging from Conflict. International Peacekeeping, vol. 20, 2013, p. 536-550.. Les grandes fondations, des programmes anciens et actuels de la fondation RockefellerRichard E. BROWN, Public Health in Imperialism: Early Rockefeller Programs at Home and Abroad. American Journal of Public Health, vol. 66, 1976, p. 897-903; A.E. BIRN. Backstage: the Relationship Between the Rockefeller Foundation and the World Health Organization, part I: 1940s–1960s. Public Health, vol. 128,  2014, p. 129-140 ; Darwin H. STAPLETON. Lessons of History? Anti-Malaria Strategies of the International Health Board and the Rockefeller Foundation from the 1920s to the era of DDT. Public Health Reports, vol. 119,  2004, p. 206-215 ; Claudio SCHUFTAN et Jean Pierre UNGER. The Rockefeller Foundation’s “Public Stewardship of Private Providers in Mixed Health Systems”: a Point-by-point Critique. Social Medicine, vol. 6, 2011, p. 128-136.à la fondation Bill and Melinda Gates, sont particulièrement visées par ces critiques, y compris de la part de MSFDavid MCCOY et al. The Bill & Melinda Gates Foundation’s Grant-making Programme for Global Health. The Lancet, 2009, 373.9675, 1645-1653 ; David MCCOY et Linsey MCGOEY. Global Health and the Gates Foundation—in Perspective, in Simon RUSHTON et Owain David WILLIAMS éd. Partnerships and Foundations in Global Health Governance, Londres : Palgrave Macmillan, 2011, p. 143-163 ; Jeremy YOUDE. The Rockefeller and Gates Foundations in Global Health Governance. Global Society, vol. 27, 2013, p. 139-158 ; Sophie HARMAN, The Bill and Melinda Gates Foundation and Legitimacy in Global Health Governance, Global Governance, 2016, p. 349-368.. Les tensions liées aux pandémies comme le Sida et plus récemment Ebola ont alimenté des critiques qui ont mis en lumière le caractère disruptif de ces programmes verticauxP. ex. Natalie ROBERTS. MSF and Ebola in Nord Kivu: Positioning, Politics and Pertinence. Journal of Humanitarian Affairs, vol. 3, 2021, p. 14-24., leur attitude surplombante par rapport aux populations de patientsNguyen, The republic of therapy.ou leur priorisation des objectifs de santé publique sur les soins « centrés sur le patient »Michiel HOFMAN et Sokhieng AU, éd. The Politics of Fear: Médecins Sans Frontières and the West African Ebola epidemic, Oxford : Oxford University Press, 2017..

Emprunter cette voie pour une affection telle que l’hépatite C – une maladie à évolution lente qui a touché principalement les aînés dans une société jeune – n’était donc pas un simple pari, même si elle était identifiée et construite socialement comme une maladie émergente des années 1990Lawrence D. MASS. Hepatitis C and the News Media/ Lessons from AIDS in Randall M. PACKARD, Peter J. BROWN, Ruth L. BERKELMAN, Howard FRUMKIN éd. Emerging Illnesses and Society, Negotiating the Public Health Agenda, Baltimore : Johns Hopkins University press, 2004, p. 388-404.. Néanmoins les archives que nous avons constituées montrent que la perspective d’un programme vertical n’était pas l’orientation privilégiée même au départ. Le point de vue dominant venait d’un vétéran, le directeur médical du programme, dont les préoccupations personnelles étaient moins axées sur l’urgence humanitaire que sur les maladies non transmissibles et le fait que les soins de santé primaire intègrent différentes activités de dépistage au sein des services de routineEntretien avec le directeur médical Jean-Philippe Dausset, janvier 2018, archives MSF/Histoire orale.. Pour lui, le rôle de MSF était de s’attaquer à ces questions de développement plus que de s’imaginer le pourvoyeur de remèdes miracles.

Le manque de personnel médical spécialisé en hépatologie, notamment dans les zones rurales, constitue l’un des problèmes fondamentaux d’un pays comme le Cambodge. Donc, l’objectif de MSF était de démédicaliser le diagnostic et le traitement pour la plupart des patients le plus rapidement possible et d’accorder plus de légitimité aux soins infirmiers. Cet objectif répondait à d’autres objectifs médicaux plus larges qui n’étaient pas issus de la généalogie de la médecine colonialeJamie CROSS et Hayley Nan MACGREGOR. Knowledge, Legitimacy and Economic Practice in Informal Markets for Medicine: a Critical Review of Research. Social Science & Medicine, vol. 71, 2010, p. 1593-1600, 1595.mais de principes fondateurs exprimés avec force par l’OMS lors de la conférence d’Alma Ata en 1978, inspirés par une approche du développement basée sur les droits aux soins et sur des principes de justice socialeAnne-Emanuelle BIRN and Nikolai KREMENTSOV. Socialising’ Primary Care? The Soviet Union, WHO and the 1978 Alma-Ata Conference. BMJ Global Health  vol. 3, suppl 3, 2018, e000992 ; Susan B. RIFKIN. Alma Ata after 40 years: Primary Health Care and Health for All—from Consensus to Complexity. BMJ Global Health  vol. 3, suppl 3, 2018, e001188 ; Marcos CUETO, Theodore M. BROWN et Elizabeth FEE. The World Health Organization: A History, Cambridge : Cambridge University Press, 2019. Martin GORSKY et Christopher SIRRS. From «planning» to «systems analysis»: Health services strengthening at the World Health Organisation, 1952-1975. Dynamis (Grenade, Espagne vol. 39(1), 2019, p. 205.. Tandis que les pays en développement n’ont pu, au fil des décennies, mettre en œuvre la plupart de ces objectifsElizabeth FEE et Theodore M. BROWN, A Return to the Social Justice Spirit of Alma-Ata. American Journal of Public Health, vol. 105, 2015, p. 1096-1097 ; Martin GORSKY et John MANTON. The Political Economy of ‘Strengthening Health Services’: The View from WHO AFRO, 1951-c. 1985. Social Science & Medicine, vol. 319, art. 115412, 2023., l’augmentation des affections non transmissibles et l’impact à long terme des pandémies à évolution lente comme l’hépatite C ont remis sur le devant de la scène le coût de la négligence en matière de soins de santé primaireAlexander RUBY et al. The Effectiveness of Interventions for Non-communicable Diseases in Humanitarian Crises: a Systematic Review. PloS one, 10.9, 2015, e0138303 ; Sigiriya AEBISCHER PERONE et al. Non-communicable Diseases in Humanitarian Settings: Ten Essential Questions. Conflict and Health, vol. 11, 2017, p. 1-11..

L’hépatite C est une maladie dont le risque de transmission est modeste mais qui peut avoir des conséquences à long terme, notamment une charge de morbidité élevée dans les communautés rurales. Gérer cette pathologie localement avec du personnel infirmier et des transferts d’expertiseJ.G. WALKER et al. Cost and Cost‐Effectiveness of a Simplified Treatment Model with Direct‐acting Antivirals for chronic hepatitis C in Cambodia. Liver International, vol. 40, 2020, p. 2356-2366.n’était pas une approche propre à MSF dans le petit monde des campagnes de lutte contre l’hépatite C, cependant la mission MSF au Cambodge figurait parmi les pionnièresC.E. BOEKE. Initial Success from a Public Health Approach to Hepatitis C Testing, Treatment and Cure in Seven Countries: the Road to Elimination. BMJ Global Health, vol. 5, 2020, p.e003767 ; World Health Organization, Progress Report on Access to Hepatitis C Treatment: Focus on Overcoming Barriers in Low-and Middle-income Countries (No. WHO/CDS/HIV/18.4) Organisation mondiale de la Santé, 2018 ; G. KHWAIRAKPAM et J. BURRY. Strategies for Access to Affordable Hepatitis C Testing and Treatment in Asia. Current Opinion in HIV and AIDS, vol. 14, 2019, p. 1-6.. Pour comprendre ce qui a rendu possible cette position, concluons par une réflexion autour de trois dimensions spécifiques de la médecine humanitaire contemporaine.

Conclusion : le caractère évolutif de la médecine humanitaire ?

Le premier paradoxe de la médecine humanitaire contemporaine a été son attitude face au développement des biotechnologies. Le rôle de la technologie et des outils de diagnostic mobiles depuis 2010 a été crucial. Les appareils de tests médicaux simplifiés comme GeneXpert ont rapidement été adoptés par un secteur humanitaire traditionnellement « technophile » pour un certain nombre de raisonsTom SCOTT-SMITH. Humanitarian Neophilia: The ‘Innovation Turn’ and its Implications. Third World Quarterly vol. 37, 2016, p. 2229-2251 ; Anna SKEELS, From Black Hole to North Star: A Response to the Journal of Humanitarian Affairs Special Issue on Innovation in Humanitarian Action. Journal of Humanitarian Affairs, vol. 2, 2020, p. 69-74.. D’une part, ils ont permis de résoudre des problèmes logistiques insolubles et de supprimer les transports longs et onéreux des échantillons, en amenant le laboratoire au plus près du terrain. D’autre part, l’accélération du temps de réponse était en phase avec les délais serrés de l’humanitaireM. IWAMOTO et al. Field evaluation of GeneXpert®(Cepheid) HCV performance for RNA quantification in a genotype 1 and 6 predominant patient population in Cambodia. Journal of viral hepatitis, vol. 26, 2019, p. 38-47.. Proclamée « game changer » dès 2011Carlton A. EVANS. GeneXpert—A Game-Changer for Tuberculosis Control?. PLoS Med, 26 juillet 2011. GeneXpert—A Game-Changer for Tuberculosis Control? | PLOS Medicine, la technologie alliait les aspirations humanitaires avec les objectifs de développement, visant une diffusion plus large. Le coût des cartouches et de leur élimination dans des incinérateurs à haute température, inaccessible au Cambodge pendant presque toute la durée de la mission de MSF, et le faible rendement n’ont été pris en compte que tardivementCette question a été résolue en 2020 au bout de plusieurs tentatives. Notes de terrain, réunion du personnel, 2 décembre 2019.. Alors que cette dernière question pouvait être résolue, le financement de la machine (17 000 $ en 2013) et des tests (16,39 $ au Cambodge, 20 $ à l’international) venait grever les ressources et s’ajouter à l’agenda des priorités nationalesAmy S. PIATEK et al. GeneXpert for TB Diagnosis: Planned and Purposeful Implementation. Global Health: Science and Practice, vol. 1, 2013, p. 18-23 ; Cambodia experience Developing a Hepatitis C Financing Strategy. Wold Hepatitis Alliance, octobre 2020, p. 13..

Le deuxième paradoxe concerne le rôle des géants pharmaceutiques BMS et Gilead, dont le traitement associant le Sofosbuvir et le Daclastavir s’était révélé un « remède miracle » (autorisé aux États-Unis en 2013) incontournable pour atteindre l’objectif d’élimination de l’hépatite CAndrew HILL et al. Rapid Reductions in Prices for Generic Sofosbuvir and Daclatasvir to Treat Hepatitis C. Journal of Virus Eradication, vol. 2, 2016, p. 28-40.. Gilead a baissé son prix de départ exorbitant de 84 000 $ aux États-Unis à 85 $, voire moins, dans 160 pays en développement, dans le cadre d’une stratégie commerciale agressive pour contrôler le marché, y compris au Cambodge, tandis que BMS autorisait la production d’une version générique du Daclastavir limitant le développement de médicaments concurrentsdoctorsoftheworld.org/wp-content/uploads/2013/07/Gileads-HCV-drug-sofosbuvir-approved-but-accessible-for-how-many-09DEC2013.pdf (consulté le 10 janvier 2023). La comparaison du coût des produits 2023 d’AMHC MSF montre qu’un traitement est accessible autour de 30 $ en 2023.. Ainsi les industries pharmaceutiques devaient leurs plus grands succès « sur le terrain » aux organisations humanitaires, pourtant les critiques les plus acerbes de leur aviditéL.K MARQUEZ et al. Cost and Cost-effectiveness of a Real-world HCV Treatment Program Among HIV-infected Individuals in Myanmar. BMJ Global Health, vol. 6, n^o 2, p.e004181; S. BLACH et al. Global Change in Hepatitis C Virus Prevalence and Cascade of Care between 2015 and 2020: a Modelling Study. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, vol. 7, 2022, p. 396-415; Geoffrey DUSHEIKO, Ivana CAREY. Global Elimination of Hepatitis C: a Warning from the Data. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, vol. 7, 2022, p. 380-381. Elin HOFFMANN DAHL et al. Leaving no one behind: Towards equitable global elimination of hepatitis C - University of Manchester. Journal of Global Health, vol. 10, no 1, 2020, DOI : 10.7189/jogh.10.010308.. MSF a testé 130 327 patients (par du dépistage actif et passif) et en a soigné 18 873 grâce à ces outils et ces médicaments. Ce faisant, l’organisation n’a pas fondamentalement remis en cause les inégalités systémiques des soins de santé dénoncées depuis longtemps par Kim, Farmer et PorterJim YONG KIM, Paul FARMER et Michael E. PORTER. Redefining global health-care delivery. The Lancet, vol. 382, n^o 9897, 2013, p. 1060-1069..

Le troisième paradoxe, pour une organisation humanitaire qui affirme depuis sa création répondre aux défaillances des systèmes de santé dans le monde, est sa contribution constante à l’élaboration des politiques, incitant le Cambodge à faire partie des premiers soutiens aux Objectifs pour 2030 de l’OMS. Les objectifs ambitieux de l’OMS visent à « …mettre fin à l’épidémie de sida, à la tuberculose, au paludisme et aux maladies tropicales négligées et combattre l'hépatite, les maladies transmises par l'eau et autres maladies transmissibles…Andrea LOMBARDI. Hepatitis C: is Eradication Possible? Liver International, vol. 39, 2019, p. 416-426. ». Atteindre cet idéal impliquait d’établir des priorités nationales et d’élaborer des déclarations politiques. L’hépatite C n’était pas une priorité pour le Cambodge en 2016. Il a fallu qu’une ONG tierce fournisse des preuves et contribue à la formulation même d’une politique pour qu’elle soit mise en place et soutenue. Lorsque MSF s’est retirée en 2021, le gouvernement cambodgien s’est engagé à financer sa nouvelle politique nationale tandis qu’il héritait des ressources de MSF. Au moment de la rédaction de cet article, cet engagement ne représentait qu’une fraction de ce qui serait nécessaire pour que les traitements universels soient accessibles, d’après les calculs du ministère lui-même. Bien que modeste, cet investissement a permis au Cambodge d’adhérer à une nouvelle plateforme diplomatique médicale, l’Alliance contre l’hépatite C et la HepCoalition, où il pouvait jouer un rôle de premier plan dans la régionhttps://www.worldhepatitisalliance.org/our-members/ (consulté le 2 février 2022). AMHC MSF, HepC coalition, Have a heart, save my liver, 2021; hepCoalition (consulté le 10 janvier 2025).

En conclusion, au moment de la révision de cet article à l’automne 2024, MSF préparait une campagne d’administration du traitement contre l’hépatite C dans les camps de réfugiés rohingyas au Bangladesh à compter d’avril 2025, en collaboration avec les principaux prestataires de soins de santé qui y travaillaientUdani SAMARASEKERA. Hepatitis C epidemic among Rohingya refugees in Cox’s Bazar: a public health emergency. The Lancet Gastroenterology & Hepatology  vol. 9, n^o 9, 2024, P. 789.. Au Bangladesh, le Sofosbuvir est cher à cause de droits de douane sur les génériques produits à l’étranger, mais MSF a été autorisée à traiter ce qui est probablement la plus importante épidémie d’hépatite C actuelle avec les produits et protocoles utilisés au Cambodge.  Des différentes étapes de l’écriture de cet article, il découle que l’histoire de l’hépatite C au Cambodge a joué un rôle, à sa petite échelle, dans la construction sociale d’une urgence humanitaire pour un acteur capable d’améliorer la prestation des soins de santé.  Des historiens et des épidémiologistes ont échangé lors de débats publics, du personnel a été formé, des archives ont été constituées et l’importance historique de l’action humanitaire a été confirmée.Ce récit historique a notamment fait partie de la Formation Opérationnelle Orientée Terrain (FOOT) de MSF depuis mai 2023 à travers un atelier conjoint mené par l’épidémiologiste MSF Suna Balkan et l’historien Bertrand Taithe. Voir MSF Archive/Présentation FOOT, 8 mai 2023, 24 avril 2024, 29 novembre 2024, Avril 2025.

Pour les organisations médicales humanitaires plus généralement, l’histoire des campagnes de lutte contre l’hépatite C soulève une série de questions existentielles quant à leur rôle dans un paysage médical où la souveraineté sanitaire est restrictive et dans la priorisation du traitement des maladies non transmissibles, du cancer et des soins palliatifs. Reste à savoir si ces rôles prendront la forme de missions complémentaires aux réponses médicales d’urgence ou d’urgences de santé publique que les humanitaires chercheront à prendre en charge.

Remerciements

Cet article explore l’histoire de l’intervention humanitaire de MSF au Cambodge pour combattre l’hépatite C à travers des sources collectées depuis 2016 dans le cadre d’un projet d’histoire intégrée, parrainé par le Centre de réflexion sur l’action et les savoirs humanitaires (CRASH), le think tank de MSF France, et coproduit par Bertrand Taithe, historien de l’aide humanitaire, et Mickaël Le Paih, responsable de mission à Phnom Penh pour MSF. Nous remercions tout particulièrement Laure Humbert et Michael Neuman pour leur soutien et leurs commentaires, Suna Balkan pour nos nombreux échanges dans le cadre des formations FOOT, deux fois par an au cours des 5 dernières années et également tous ceux et toutes celles qui ont écouté des présentations de ces travaux en particulier Nicolas Dodier et nos collègues du HCRI à Manchester. Ce projet est en partie lié au Wellcome Discovery Award, au Developing Humanitarian Medicine de l’Humanitarian and Conflict Response Institute, à l’université de Manchester (bourse 226515/Z/22/Z), et a été soutenu par la Fondation Brocher à Hermance.

Bertrand Taithe est professeur d’histoire culturelle à l’université de Manchester, directeur de recherche à l’Humanitarian and Conflict Response Institute, chercheur principal au Wellcome Discovery Award. Il est membre du comité scientifique du Centre de réflexion sur l’action et les savoirs humanitaires de MSF France. Il est l’auteur de nombreuses publications sur le travail et la médecine humanitaires. Voir Bertrand Taithe - Research Explorer The University of Manchester pour plus d’informations et DHM.

Mickaël Le Paih a commencé sa carrière chez Pharmaciens Sans Frontières avant de rejoindre Médecins Sans Frontières en tant que logisticien. Il a dirigé la mission hépatite C au Cambodge jusqu’à sa fermeture et était responsable de l’initiative Hepatitis PACT. Il a écrit de nombreux articles notamment : « Decentralised hepatitis C testing and treatment in rural Cambodia: evaluation of a simplified service model integrated in an existing public health system », Lancet Gastroenterol Hepatol. Mai 2021 ; 6(5):371-380. DOI : 10.1016/S2468-1253(21)00012-1. Epub 2021 Mar 19. PMID: 33743883 ; « High sustained viral response rate in patients with hepatitis C using generic sofosbuvir and daclatasvir in Phnom Penh, Cambodia ». J Viral Hepat. Sept 2020 ; 27(9):886-895. DOI : 10.1111/jvh.13311. Epub 2020 Jul 23. PMID : 32358826 ; « Cost and cost-effectiveness of a simplified treatment model with direct-acting antivirals for chronic hepatitis C in Cambodia ». Liver Int. Oct 2020 ; 40(10):2356-2366. DOI : 10.1111/liv.14550. Epub 2020 Jun 21. PMID : 32475010; « Nurse-led initiation of hepatitis C care in rural Cambodia ». Bull World Health Organ. 1^er avril 2023 ; 101(4):262-270. DOI : 10.2471/BLT.22.288956. Epub 2023 Feb 21. PMID : 37008268 ; PMCID : PMC10042090 et d’autres abordés dans cet article.