Catastrophes naturelles : « Do something ! »

Dans cet entretien réalisé par Claudine Vidal en 2012 et publié dans le livre Agir à Tout Prix, Rony Brauman s’exprime sur l’aide humanitaire d’urgence mise en place à la suite de catastrophes naturelles. Contrainte de rapidité, accès aux victimes, coopération avec des institutions locales, représentations trompeuses des effets des catastrophes, évaluations du nombre de victimes souvent controversées : différents sujets en lien avec ces interventions sont abordés et illustrés d’exemples précis.

MSF a-t-elle considéré, dès ses débuts, que les catastrophes naturelles faisaient partie de ses missions ?

Les catastrophes naturelles sont la première catégorie de situations d’intervention, aux côtés des conflits armés, mentionnée par les rédacteurs de la charte et des statuts de MSF. Ce sont elles, en effet – le tremblement de terre au Pérou (30 000 morts), en mai 1970, le cyclone de Bhola, en novembre de la même année, au Pakistan oriental (250 000 à 500 000 morts) –, qui comptent parmi les événements à l’origine de l’association. Elles sont au centre de la scène sur laquelle MSF entend intervenir. Rappelons-nous que deux associations, créées en 1970, ont fusionné pour donner naissance à MSF : le GIMCU (Groupe d’intervention médico-chirurgicale d’urgence), créé par d’anciens volontaires de la Croix-Rouge au Biafra, et le SMF (Secours médical français), créé par le journal médical Tonus afin de répondre à la catastrophe du Pakistan oriental. La médecine d’urgence commençait à se structurer en tant que dispositif spécifique de soins et les « accidents collectifs », comme on les nommait curieusement dans la charte, représentaient un terrain de choix pour son exercice.

Cependant, la première expérience du GIMCU en situation de catastrophe, celle du Pérou en 1970, fut un échec : arrivés sur les lieux une semaine après le séisme, les médecins français n’y avaient trouvé aucun blessé en dépit de l’ampleur du désastre. Tout juste avaient-ils pu constater que les États de la région, États-Unis compris, avaient déjà déployé des secours. La leçon tirée de cette première tentative d’intervention s’imposa durablement, généralisée à l’ensemble des tremblements de terre : pour assurer sa mission de sauvetage dans de telles situations, l’aide médicale devait être mise en œuvre dans les quarante-huit premières heures. Ce délai passé, les victimes emmurées, les blessés souffrant de traumatismes multiples accompagnés ou non de syndromes d’écrasement étaient condamnés. L’effort réalisé au cours de l’existence de MSF a donc d’abord consisté à tenter de raccourcir les délais de déploiement en tenant prêt le matériel d’urgence sous forme de « kits », et en essayant de faire partir des équipes opérationnelles dans les vingt-quatre heures suivant l’alerte. Sans effet, puisque ce n’est qu’en 2005, lors du tremblement de terre du Cachemire, au Pakistan, que nous avons pour la première fois opéré des blessés, sans être pour autant présents et opérationnels immédiatement.

Les séismes et autres catastrophes ont été plus fréquents au cours de ces dernières années. Le CRED (Center for Research on Epidemiology of Disasters) rapporte que le nombre moyen annuel de tremblements de terre causant plus de dix morts est passé de vingt et un entre les années 1960-1990 à trente au cours des années 2000, des pics ayant été enregistrés en 1990, 2003 et 2004. Mais seule une faible proportion d’entre eux donne lieu à des interventions internationales. Nous ne sommes en fait présents que sur des séismes de grande ampleur, lorsque l’ordre de grandeur de mortalité estimé initialement se compte en milliers et que les autorités nationales en appellent à l’aide étrangère. Rappel utile pour comprendre que, en dépit de la place élevée qu’occupe ce type d’événement dans la hiérarchie de l’aide humanitaire d’urgence, MSF n’en ait eu, jusqu’aux années 2000, qu’une expérience très réduite. Par ailleurs, plus de 80 % des séismes se produisent sur le pourtour du Pacifique, ce qui rend illusoire l’objectif de s’y déployer à partir de l’Europe dans le délai de quarante-huit heures dicté par les représentations médicales urgentistes. La distance et le temps de déploiement n’expliquent cependant pas tout, comme nous avons pu le constater dès 1990 : lors du tremblement de terre de Zandjan (37 000 morts), en Iran, les équipes médico-chirurgicales de MSF étaient sur place vingt-six heures seulement après le séisme. Leur activité médicale s’est pourtant réduite à de la consultation ordinaire, sans rapport avec la traumatologie attendue, et elles ont plié bagage dix jours après leur arrivée.

Il nous a fallu du temps pour nous apercevoir que les séismes faisaient en réalité peu de blessés, et qu’en outre la plupart de ceux-ci étaient immédiatement traités dans les structures locales situées en marge de la zone atteinte. Sauf à être sur place au moment de la catastrophe, les équipes médicales étrangères y étaient finalement superflues. Le tremblement de terre était en fait bien loin de ce lieu d’exercice par excellence de la médecine d’urgence que nous imaginions, en dépit des chiffres imposants évoquant des milliers, voire des dizaines de milliers de blessés. Cependant, étant donné l’importance symbolique des catastrophes naturelles dans l’aide d’urgence, il était difficilement pensable de ne pas en être pour une organisation revendiquant l’urgence comme culture et comme savoir-faire. C’est pourquoi MSF, dès le début des années 1990, a réorienté son action vers la logistique, son autre point fort avec la médecine, en mettant l’accent sur la fourniture d’eau potable et, le cas échéant, en organisant des consultations médicales dans des lieux de regroupement de sinistrés. Les images d’équipes chirurgicales nombreuses et débordées, opérant sans discontinuer, telles que nous les avons à l’esprit depuis le séisme de Port-au-Prince, s’ajustent si étroitement aux représentations conventionnelles de la médecine de catastrophe que nous tendons à oublier qu’elles sont en réalité une nouveauté, apparue au Cachemire en 2005.

Que se passe-t-il au Cachemire pakistanais en octobre 2005 ? Les activités de secours conduites en réponse à ce désastre diffèrent-elles de celles des expériences passées ?

Lorsque la nouvelle de ce tremblement de terre nous est parvenue, les responsables opérationnels de MSF-France ont d’abord été plus que réservés à l’idée d’intervenir, pour les raisons que j’ai dites. Cependant, des équipes de MSF-Belgique et de MSF-Hollande, déjà présentes au Pakistan, témoignaient de l’énormité du désastre et, surtout, du nombre important de blessés. Tous les centres de soins de la province étaient submergés. Le bilan officiel faisait état de plusieurs dizaines de milliers de blessés graves et sérieux, c’est-à-dire demandant des interventions orthopédiques et des soins médicaux intensifs. Quelle que soit la valeur de ces chiffres, j’y reviendrai, nous constations que, pour la première fois en situation de catastrophe, les structures locales étaient débordées par les afflux de polytraumatisés, auxquels elles n’arrivaient pas à faire face.

Il me semble que l’explication de ce « changement de régime » médical est à chercher dans l’urbanisation accélérée, autrement dit dans la densification d’un habitat précaire qui s’est développé dans cette région à haut risque sismique. Il ne s’agissait pas en l’occurrence de bidonvilles, mais de maisons de parpaings et de pierres mal scellés et donc fragiles. On peut supposer que leur effondrement partiel entraîne des écrasements de membres mais n’ensevelit pas les victimes comme c’est le cas dans un environnement d’immeubles à plusieurs étages, tandis que les cloisons de bois, de bâche et de tôle des habitations de bidonvilles ont au moins le mérite d’être inoffensives lorsqu’elles s’écroulent. Cette observation nous rappelle qu’une catastrophe n’a de « naturel » que sa cause, l’événement sismique ou climatique qui en est à l’origine, mais que ses conséquences relèvent de décisions humaines, telles la localisation et la qualité des constructions dans des zones à risques, ou encore l’existence d’installations industrielles insuffisamment protégées. Pour revenir à la situation du Cachemire, la densification urbaine n’est pas seulement l’effet de l’exode rural, que connaissent tous les pays ; elle est aussi celui d’une stratégie volontariste de peuplement en rapport avec les menées séparatistes et le conflit territorial en cours avec l’Inde depuis la partition de 1947. Autrement dit, le facteur politique ne perd pas ses droits dans les catastrophes naturelles, pas plus du côté de leur survenue que dans le traitement de leurs conséquences. Reste que, pour la première fois dans l’histoire de l’aide d’urgence après un tremblement de terre, des équipes médicales et chirurgicales étrangères ont joué un rôle réel et important.

En 2005, la presse affirmait que l’accès aux victimes était souvent impossible. Quelles furent les solutions pratiques pour surmonter cette difficulté ?

L’accès à la région était en effet difficile dans un premier temps, du fait de la géographie du lieu, mais aussi de sa politique. Le Cachemire est un plateau déclive du côté oriental, et donc facile à atteindre par l’Inde, mais barré par des escarpements difficiles à franchir du côté pakistanais. Les routes y étaient d’autant plus difficiles à parcourir qu’elles étaient obstruées par des effondrements et que le mauvais temps du début d’hiver compliquait encore le passage. Nous avons utilisé des hélicoptères, bienvenus pour le transport de personnel mais de faible capacité, donc peu appropriés pour une catastrophe de grande ampleur comme celle-ci. Ces difficultés pratiques furent les principales, si l’on met de côté le blocage initial de l’armée pakistanaise, d’abord soucieuse du sauvetage de ses propres troupes et du maintien de son contrôle sur cette province stratégique du fait du conflit avec l’Inde.

Les obstacles physiques à l’accès auraient donc pu être contournés par un acheminement via l’Inde, et les Indiens ont d’ailleurs proposé leur aide au Pakistan. Mais une telle offre était irrecevable aux yeux des militaires pakistanais, qui l’ont refusée sans ambages, tout en acceptant néanmoins une ouverture limitée de la frontière. N’en concluons pas pour autant que l’armée ne se serait occupée que de ses membres et de la sécurité territoriale, laissant la population sans aide. Bien au contraire, en quelques jours, elle commençait à monter en puissance, acheminant de l’aide, traitant et évacuant les blessés par hélicoptère et prenant en charge la coordination des secours. Les restrictions de circulation ont également été levées, les permis spéciaux n’étant plus exigés pour se déplacer dans les zones tribales.

De très nombreuses ONG locales ont été rapidement à pied d’œuvre, aidant les sinistrés à s’organiser dans des centres de regroupement et fournissant des abris. Parmi elles, certaines disposaient de moyens et de personnel de haut niveau. Je pense notamment, mais pas seulement, à Al Rachid Trust, une organisation islamiste proche des talibans pakistanais, qui a mis en place un hôpital de soixante lits comprenant une unité de chirurgie orthopédique, en plus des activités de dispensaire et des secours qu’elle menait par ailleurs. La collaboration avec l’armée, comme avec le ministère de la Santé et Al Rachid, a été dans l’ensemble excellente, à la surprise des responsables de MSF, qui s’attendaient à plus de difficultés. Les organisations islamistes locales, disposant de réseaux d’aide sociale établis de longue date, ont réagi immédiatement et fourni une aide importante.

Je veux rappeler ici que l’essentiel de l’aide d’urgence, y compris la recherche des survivants dans les décombres, la fourniture d’abris et de vivres, est toujours assurée par le voisinage et les organisations locales en situation de catastrophe, où qu’elle survienne. Contrairement à une idée reçue tenace, ce n’est pas la sidération mais l’activisme solidaire que l’on observe, du moins au cours des premières semaines. S’il n’y a donc pas lieu de s’étonner du niveau élevé de l’assistance mobilisée localement, il faut souligner que les ONG islamistes se sont montrées particulièrement coopératives, dès lors qu’elles ont pu s’assurer que nous n’avions pas d’activités prosélytes et que les patients étaient correctement soignés. Même l’armée américaine était saluée par des membres d’organisations islamistes pour l’aide logistique précieuse qu’elle apportait.

Le tableau est donc celui d’une coopération étroite avec le ministère de la Santé, l’armée – dont nous avons même parfois utilisé les hélicoptères – et les ONG religieuses. Pour MSF, ces relations constructives avec les autorités sanitaires et des ONG pakistanaises, partenaires naturels, ne posaient pas de questions de principe. Il n’en allait pas de même toutefois pour ce qui concerne l’armée, acteur primordial comme on l’a vu, mais si compromettant aux yeux de responsables de l’association que certains proposaient de réduire les équipes afin de diminuer les contacts avec les militaires. Le souci de réaffirmer la distinction entre militaires et humanitaires, motivé par des considérations de sécurité pour les équipes, a finalement laissé le pas à l’impératif d’agir dans un contexte marqué par une urgence persistante autant que par des relations de travail fructueuses avec l’ensemble des acteurs concernés, et cela en dépit des conflits antérieurs qui pouvaient les opposer.

D’une manière générale, en situation de catastrophe naturelle, l’armée nationale est la mieux placée et la mieux équipée pour la réponse urgente et, sauf exception (ce fut le cas au Sri Lanka dans la zone contrôlée par la guérilla des LTTE [Tigres de libération de l’Eelam tamoul] après le tsunami de 2004), elle est bien accueillie par les populations sinistrées. Il n’y a donc pas de raison de s’en démarquer activement, comme nous le faisons à juste titre dans les situations de conflits. Il en va de même, le cas échéant, pour les secours médicaux et les moyens logistiques militaires venant de l’étranger.

Compte tenu des difficultés matérielles en rapport avec la géographie des lieux, le déploiement de l’aide a donc été dynamique, se hissant en trois semaines à la hauteur des besoins. Sur le plan médical, les équipes de MSF relèvent cependant que, si la réponse du pays a été rapide et ample, les standards suivis laissaient à désirer : les amputations furent nombreuses, probablement en excès, et les interventions orthopédiques conservatrices – visant à sauver les membres blessés – de qualité souvent médiocre. L’essentiel du travail chirurgical des équipes de MSF, qui n’ont pas été confrontées à l’afflux initial, je le rappelle, a donc consisté en reprises opératoires secondaires. Je précise que ces réserves sur la qualité du travail médical procèdent d’impressions cliniques et non du résultat d’études épidémiologiques, à situer dans le contexte d’une chirurgie de sauvetage pratiquée face à un très grand nombre de blessés. Mais le débordement des structures médicales n’explique peut-être pas tout et je crois qu’il faut s’interroger sur le fondement des techniques opératoires pratiquées, à savoir la chirurgie de guerre. Les plaies pénétrantes provoquées par des projectiles (balles, éclats) entraînent en effet des complications, notamment infectieuses, qui incitent, dans l’environnement incertain des conflits armés, à une chirurgie radicale. Les plaies par écrasement, qui sont le lot commun de la chirurgie civile, autorisent des techniques plus conservatrices. Or c’est ce que l’on avait déjà vu en Indonésie après le tsunami de 2004, et que l’on verra de nouveau à Haïti à la suite du tremblement de terre de 2010, le paradigme de la guerre, guerre éclair en l’occurrence, semble s’imposer spontanément comme grille de lecture. Les intervenants médicaux ne sont pas moins sous l’influence de cette représentation que les observateurs, comme le montre cette remarque d’une équipe d’urgentistes américains à Haïti : « Les chirurgiens surchargés [...] amputaient des membres et débridaient des tissus infectés [...]. Pendant les deux jours suivants, nous avons pratiqué de manière continue une médecine de champ de bataillePaul S. AUERBACH et al., «Civil-military collaboration in the initial medical response to the earthquake in Haiti », The New England Journal of Medicine, février 2010.. » On est fondé à se demander si une telle représentation a une incidence sur les techniques employées. Des études sont en cours, réalisées à partir des données médicales recueillies à HaïtiNotamment sous la conduite du Pr Anthony Redmond, HCRI, université de Manchester., seule catastrophe naturelle avec celle du Cachemire ayant provoqué des blessés en très grand nombre. Le caractère très récent de l’expérience chirurgicale de masse dans de telles circonstances explique le manque de connaissances systématisées sur ce sujet.

Nous manquons d’ailleurs de données quantitatives fiables pour tirer un bilan permettant d’évaluer cette opération de secours au Pakistan sur un plan général. Les chiffres communiqués au lendemain de la catastrophe – 54 000 morts et 77 000 blessés, plusieurs centaines de milliers de sans-abri – sont d’abord à considérer comme une image de l’ampleur de la catastrophe mais doivent être pris avec précaution, en particulier sur le plan médical. En l’absence de données d’état civil et démographiques, le nombre de morts est en effet une estimation grossière.

La coopération civilo-militaire – comprendre le leadership militaire sur les opérations de secours – a été saluée comme une réussite par les Nations unies et les ONG ; la division en groupes de responsabilité sectoriels, les clusters (logistique, santé, sanitation, etc.), à laquelle l’armée s’est adaptée plus facilement que le monde humanitaire, comme cela fut noté avec quelque ironie par le représentant des Nations uniesLieutenant-general Ahmed NADEEM et Andrew MC LEOD, « Non-interfe- ring coordination. The key to Pakistan’s successful relief effort », Liaison Online, vol. 4, issue 1, 2008., a été effective.

La trêve de fait qu’entraîne la survenue d’une catastrophe ne signifie cependant pas la fin des hostilités, et la dimension politique, voire contre-insurrectionnelle, de l’aide ne doit pas être perdue de vue. Le déploiement, hautement sensible, de forces américaines et de l’OTAN lors de ce séisme était explicitement dicté par de telles considérations. Il n’a rencontré aucune opposition visible, la population s’intéressant aux services rendus et non aux auteurs de ceux-ci. Quant aux groupes islamistes, ils sont restés généralement silencieux sur ce point, mais certains ont exprimé publiquement leur satisfaction. Une enquête conduite par le US Institute for Peace conduit à penser que l’objectif de sympathie recherché (« la conquête des cœurs et des esprits ») demeure théorique, tant pour les groupes activistes que pour les États-Unis et l’OTAN, la gratitude du moment n’étant pas une adhésion politique. Cette croyance étant néanmoins agissante, elle joue dans le sens d’une ouverture de l’espace d’action, nul ne voulant apparaître comme celui qui prive la population de biens précieux en période de crise aiguë.

Quelle est votre définition de la catastrophe naturelle ?

La catastrophe est ce qui rompt le cours ordinaire des choses. Du point de vue purement pratique d’un acteur de secours médical, il s’agit avant tout d’un séisme, et secondairement d’un événement climatique aigu – tempête, cyclone, inondation –, survenant à proximité d’une zone densément peuplée. Ce n’est que de cela, il faut le noter, dont nous avons parlé jusqu’à présent, en nous concentrant sur les tremblements de terre puisqu’ils sont devenus récemment la principale cause d’intervention médicale urgente. Sous un angle plus large, reprenant les définitions communément admises, je la caractérise comme un événement brusque et néfaste d’origine naturelle qui déborde les capacités de réponse du groupe humain affecté, autrement dit « le produit de la rencontre entre un aléa et une vulnérabilité ».Grégory QUÉNET, « Catastrophe naturelle », in Yves DUPONT (dir.), Diction- naire des risques, Armand Colin, Paris, 2007.

L’aspect problématique de ces définitions réside dans la qualification de « naturelle ». Comme je l’ai déjà dit, si l’événement causal est naturel, ses conséquences sont étroitement liées aux formes d’organisation sociale du lieu où elles surviennent. L’on se souvient par exemple qu’en Éthiopie (1985) et au Niger (2005), la sécheresse et l’invasion de criquets qui a suivi ont été décrites par les autorités comme une catastrophe naturelle, cause première d’une situation de malnutrition aiguë ou de famine. L’enjeu était de taille, car cette assignation conditionnait la réponse. MSF a été expulsée de ces deux pays au terme d’une controverse politique portant sur ces questionsPlus précisément, au Niger, les activités de MSF-France ont été sus- pendues en 2008 sur ordre du chef de l’État, deux ans après les contro- verses publiques, mais en rapport direct avec celles-ci.. Souvenons-nous des titres ironiquement évocateurs des deux livres publiés par l’association à ce sujet : Éthiopie. Du bon usage de la famine, et Niger. Une catastrophe si naturelleRespectivement, François JEAN, éditions MSF, Paris 1986, et Xavier CROMBÉ et Jean-Hervé JÉZÉQUEL (dir.), éditions Karthala, Paris, 2007..

L’épidémie de choléra qui a flambé à Haïti durant l’hiver 2010-2011 a été à l’origine d’une intense polémique du même ordre : les tenants d’une hypothèse « naturelle » attribuaient son origine aux planctons et s’opposaient à ceux affirmant au contraire qu’il s’agissait d’une infestation d’origine humaine (due à la vidange de fosses septiques contenant des germes cholériques dans une rivière). Tous s’accordaient sur le fait que la maladie n’avait pu causer tant de pertes (4 800 morts au total) qu’en raison des conditions d’hygiène déplorables du pays, mais les circonstances d’apparition ont été l’objet de vigoureuses confrontations, y compris au sein même de MSF. Que l’origine humaine ait été attribuée à un contingent de casques bleus des Nations unies (MINUSTAH), eux-mêmes enjeux d’affrontements politiques dans le contexte de la campagne électorale alors en cours, ne faisait qu’accentuer la dimension politique de cet événement. En l’occurrence, une enquête ultérieure des Nations unies a confirmé la seconde hypothèse« Final report of the independent panel of experts on the cholera out- break in Haiti », mai 2011.. Là encore, loin d’être un pur enjeu de connaissance, la compréhension du phénomène épidémique avait des conséquences pratiques sur l’organisation de la réponse médico-sanitaire immédiate.

Les controverses tiennent donc autant à la définition des catastrophes naturelles qu’à l’évaluation de leurs conséquences ?

La requalification d’une situation de crise majeure en catastrophe naturelle peut être l’occasion de controverses, comme nous venons de le voir, du fait des responsabilités politiques qu’une telle qualification engage. Mais, indépendamment de tout désaccord sur celle-ci, les conséquences des catastrophes peuvent également être objet de polémiques, la question des épidémies qu’elles seraient susceptibles d’entraîner, et donc des moyens de l’urgence à mobiliser, étant la principale mais non la seule. Le tsunami de 2004, du fait de la mobilisation médiatique sans précédent qui l’a suivi, a été le moment où cette question a surgi dans l’espace public.

Quelques jours après la survenue de ce désastre d’ampleur exceptionnelle, l’OMS déclarait, par la voix de son directeur des opérations : « Il pourrait y avoir autant de morts causées par les maladies que par le désastre lui-même. »« WHO warns up to five million people without access to basic services in Southeast Asia », 30 décembre 2004, http://www.who.int.Le thème de la seconde vague de mortalité par épidémie, menaçant de doubler le chiffre des victimes de la catastrophe, était lancé. Il fut repris par cette même organisation à l’occasion de conférences de presse, et abondamment relayé par la presse, orientant ainsi les secours vers le sauvetage d’urgence des quelque cent cinquante mille vies humaines prétendument en danger de mort imminente. Le succès de ces annonces, qui ne reposent sur aucune base scientifique ou empirique, tient à leur adéquation à une croyance très répandue selon laquelle les cadavres en décomposition sont la source de contaminations infectieuses. En tout état de cause, comme plusieurs travaux de recherche l’ont montré, on n’a jamais observé d’épidémie meurtrière à la suite d’une catastrophe naturelle, quelle qu’en soit l’ampleurC. DE VILLE DE GOYET, « Stop propagating disaster myths », The Lancet, 2000, 356 :762-4 ; Nathalie FLORET et al., « Negligible risk for epidemics after geophysical disasters », Emerging Infectious Diseases, vol. 12, no 4, avril 2006, http://www.cdc.gov/eid.. On peut dire, de façon lapidaire, que les épidémies provoquent des cadavres, mais que les cadavres ne provoquent pas d’épidémies. Des foyers épidémiques limités d’infections digestives et respiratoires peuvent apparaître, justifiant des actions préventives et curatives, mais leurs conséquences restent sans commune mesure avec les annonces alarmistes que je viens d’évoquer.

Plus généralement, et pour des raisons analogues à celles que j’ai dites auparavant au sujet des tremblements de terre, il n’y avait pas d’urgence vitale à la suite du tsunami. L’épreuve épouvantable subie par un grand nombre de survivants qui ont beaucoup, voire tout, perdu, était en elle-même un appel à la solidarité et je ne mets certainement pas en cause la nécessité d’y répondre. Mais le modèle du sauvetage d’une population en péril était totalement inapproprié. On a vu jusqu’à douze chirurgiens autour d’un blessé en Indonésie, au moment où l’on parlait de centaines de milliers de blessés ! En pratique, il importait avant tout, pour être utile à cette population sinistrée, de fournir des moyens financiers et matériels pour déblayer et reconstruire, ce qui est tout autre chose que de s’engager dans une opération de médecine d’urgence. La pression médiatique était telle, cependant, qu’il était difficile pour MSF de choisir de s’abstenir. La question a été posée sans tarder par nos équipes de terrain, dont les membres les plus expérimentés ont appréhendé la situation en quelques jours. Une telle décision n’aurait cependant pas été comprise dans le climat particulièrement émotionnel qui régnait alors et les responsables de l’association ont décidé de réorienter l’action vers une aide non médicale.

Les représentations de la catastrophe après la catastrophe auraient donc de l’influence ?

Du fait de l’ampleur de la mobilisation, l’événement tsunami a joué un rôle de condensateur des discours, des croyances et des représentations dominantes, comme on vient de le voir. On parlait de blessés, de réfugiés, d’épidémies, ainsi que d’orphelins, à la suite d’une déclaration de l’Unicef. On a vu ce qu’il en était des blessés et des épidémies ; il en va à peu près de même pour les réfugiés et les orphelins, dont je dirai un mot après avoir souligné que ces quatre thèmes, récurrents au cours des premières semaines, formaient ensemble un discours, celui des conséquences habituellement observées des conflits armés. Autrement dit, en prenant quelque distance, on constate qu’au cadre de compréhension d’une catastrophe naturelle s’était subrepticement substitué celui de la guerre.

Les images photographiques et télévisées sans cesse diffusées, illustrant les conséquences de la catastrophe, cadraient sur quelques centaines de personnes regroupées sous des abris de fortune, « montrant » l’existence de camps de réfugiés, alors même que les gens ne se rassemblaient pas, mais au contraire se dispersaient. La plupart entendaient rester aussi près que possible de chez eux, résidant chez des voisins ou dans la famille, faisant la navette entre leur habitation d’avant et leur résidence provisoire. De même pour ce qui concerne les destructions : au Sri Lanka par exemple, à l’exception de la région nord, la plus durement frappée, elles n’étaient présentes que le long d’une étroite bande de terre de 50 à 300 mètres de profondeur, en fonction du relief sur lequel était venue buter la vague. Les survivants étaient donc à quelques minutes de marche, au plus, de la partie intacte du pays, ce que l’on ne pouvait pas comprendre au vu des images. Une telle représentation métonymique, à laquelle les humanitaires n’échappent pas plus que les journalistes, est particulièrement trompeuse. J’ajoute que les quelque mille médecins et infirmiers sri lankais présents dès les premières heures pour aider leurs collègues et leurs concitoyens n’étaient pas plus visibles, confondus qu’ils étaient avec la population sinistrée. Une confusion d’autant plus forte qu’elle s’accorde avec le préjugé, déjà évoqué, selon lequel les victimes d’une catastrophe sont en état de sidération, attendant passivement les secours.

Quant aux orphelins, décrits alors par la directrice de l’Unicef comme errant dans les ruines et en proie à des gangs de prostitution pédophile, il s’agissait d’une rumeur trop hâtivement relayée, mais rapidement dissipée par d’autres humanitaires et l’Unicef elle-même. Il ne s’agit pas ici de nier que des enfants aient perdu leurs parents, naturellement, mais de contester qu’ils aient été abandonnés. C’est le moment d’indiquer que le mouvement de solidarité post-tsunami, souvent décrit au Nord comme exemplaire et pris pour référence, a laissé dans les pays concernés le souvenir d’une foule agitée, arrogante et dérisoire. En dépit de sa position démarquée par rapport au discours dominant, MSF n’échappe pas à ce rude jugement collectif.

J’en reviens un instant au cadre de la guerre plaqué sur celui des désastres naturels. En dépit d’une représentation par l’image très proche, ces situations s’opposent frontalement. L’espace et le temps des catastrophes se caractérisent par la concentration en un lieu et un moment très limités, tandis que les conflits armés se déploient dans un temps et un espace très étirés. Les guerres durent, se déplacent de manière erratique, blessant et tuant, provoquant déplacements et regroupements de populations d’une région à une autre, entraînant une pression lourde et continue, un appauvrissement généralisé et massif, des destructions diffuses, y compris des structures de santé. Autant de facteurs de vulnérabilité débouchant sur un fort potentiel épidémique et produisant les autres effets décrits, mais que ne saurait susciter un événement qui demeure ponctuel même s’il peut être d’une brutalité effroyable.

Il y a sans doute une association entre les mythes concernant l’après-catastrophe et les situations politiques ?

L’aide internationale d’urgence est en effet chargée d’une symbolique particulière, non tributaire de son utilité réelle, comme on vient de le voir. Elle s’inscrit nécessairement dans une dynamique préexistante de relations internationales dont elle est un prolongement. Ainsi, le gouvernement français a proposé aux autorités iraniennes, lors du séisme qui a frappé ce pays en juin 1990, de dépêcher des équipes spécialisées, alors que les deux pays avaient interrompu leurs relations diplomatiques. L’aide d’urgence venait en fait rendre publique en l’exposant au grand jour la reprise, tenue jusqu’alors secrète, de discussions entre Paris et Téhéran. Je pense également à la Chine, envoyant un avion chargé de secours à Haïti après le séisme du 11 janvier 2010, en dépit de l’absence de relations diplomatiques, Haïti ayant reconnu Taïwan. Il s’agissait d’une première, Pékin n’ayant jamais été présent dans l’arène de l’aide en dehors de son périmètre d’influence régionale, en Asie. L’affirmation du statut de puissance globale, désormais revendiqué par la Chine, impliquait son engagement dans le concert de l’aide d’urgence. De même que le tremblement de terre du Pakistan met en évidence l’existence d’une « politique de la catastrophe », on peut aussi parler de « diplomatie de la catastrophe », au sens où le temps particulier de l’urgence permet aux États de manifester à faible coût des choix stratégiques.

À cet égard, le cas du cyclone Nargis, qui a frappé la Birmanie en 2008, est particulièrement intéressant. Le 2 mai 2008, le delta de l’Irrawaddy était balayé par des vents atteignant 240 kilomètres/heure, puis par une vague de quatre à six mètres de haut remontant le fleuve, provoquant d’énormes pertes humaines et destructions dans cette région peuplée et fertile. La junte birmane, tout à son obsession du maintien de l’ordre et indifférente comme à l’accoutumée au sort de sa population, n’a pas réagi, se contentant d’en appeler aux Nations unies pour recevoir l’assistance internationale et affichant son refus d’une présence étrangère sur son sol. Dès les premiers jours cependant, des membres d’ONG déjà présentes dans le pays, dont MSF, ont pu se rendre sur place, constater l’étendue des dégâts et mettre en route des secours avec les ressources locales dont ils disposaient. Dans le même temps, des avions en provenance des pays voisins, Inde, Thaïlande, Bangladesh, Malaisie, ainsi que de pays occidentaux agissant pour le compte d’agences de l’ONU, atterrissaient à Rangoon, la capitale. Concentrés sur la rhétorique souverainiste et isolationniste de la junte, la presse et des États occidentaux parlaient cependant de freinage, voire de blocage total, de l’aide extérieure. Le 11 mai, l’ONG britannique Oxfam publiait un communiqué dont les premières lignes donnent le ton : « L’organisation internationale Oxfam a déclaré aujourd’hui que, dans les semaines et les mois à venir, les vies de près d’un million et demi de personnes sont en danger dans la zone du cyclone en raison du risque de maladies et d’une catastrophe de santé publique, si de l’eau propre et des moyens d’assainissement ne sont pas fournis en urgence. »

Vu du terrain, cet alarmisme était loin d’être justifié. Certes, l’armée a été vue détournant de l’aide pour son propre compte ou pour s’approprier le bénéfice de sa distribution. Mais comme c’est toujours le cas, la population s’organisait à différents niveaux : les organisations locales – Croix-Rouge, municipalités, temples bouddhistes, commerçants prospères – distribuaient eau, vivres et équipements divers, et l’aide extérieure commençait à parvenir via des ONG. Quant aux blessés et aux menaces épidémiques, je vous renvoie à ce que j’en disais plus haut à propos du tsunami, ils étaient inexistants.

Fait marquant, la plupart des reportages télévisés, qu’il s’agisse de vidéos tournées par des Birmans, ou de reportages de la télévision officielle, avaient en commun de montrer presque partout des scènes de distribution. On voyait sans cesse de courtes séquences dans lesquelles un commerçant, arrivant avec son camion, donnait de l’eau en bouteille, des sacs de riz, etc. Ailleurs, c’étaient des moines bouddhistes qui faisaient la même chose, ou encore des militaires, une ONG, la Croix-Rouge birmane. On assistait en somme aux scènes habituelles de distribution de vivres et l’on pouvait apercevoir, ici ou là, un ou deux cadavres. Suivant attentivement la couverture médiatique de cet événement, je me suis rendu compte que les commentaires des images contredisaient point par point ce que montraient celles-ci, insistant sur l’absence totale d’assistance et sur l’abondance de corps en décomposition décrits comme autant de bombes bactériologiques sur le point de répandre leurs effluves mortels. J’ai demandé à des journalistes, lors d’interviews sur ce sujet, ce qu’ils pensaient de la dissonance entre les images et leurs commentaires. Ils ne s’en étaient pas aperçus, considérant de façon manifestement soupçonneuse toute remise en question du discours alarmiste dominant.

C’est dans ce contexte que des menaces d’intervention militaire visant à imposer l’aide par la force ont commencé à apparaître dans la presse. Gareth Evans, l’un des auteurs du concept onusien de « responsabilité de protéger », a ouvert la marche dès le 12 maiGareth EVANS, « Facing up to our responsibilities », The Guardian, 12 mai 2008., suivi deux jours plus tard par l’un des stratèges néoconservateurs les plus en vue, Robert Kaplan, qui dessinait les contours d’une intervention armée dans un article intitulé « Aid at the point of a gun»New York Times, 14 mai 2008.. Et, le 19 mai, le ministre français des Affaires étrangères, Bernard Kouchner, publiait une tribune rappelant que « le Conseil de sécurité peut décider d’intervenir pour forcer le passage de l’assistance humanitaire, comme il l’a fait dans un passé récent »Bernard KOUCHNER, « Birmanie : morale de l’extrême urgence », Le Monde, 19 mai 2008.. Trois navires militaires, britannique, français et américain, furent dépêchés vers les côtes birmanes afin de signifier la détermination de leurs commanditaires à empêcher la mort supposée de centaines de milliers d’innocents. Il faut noter que, cette fois-ci et contrairement au cas du tsunami, l’OMS avait indiqué sur son site que les cadavres ne constituaient pas un danger et qu’aucune menace épidémique mortelle ne pesait sur les survivants du cyclone. Cela n’a toutefois pas suffi à empêcher le ministère britannique des Affaires étrangères de mettre en garde contre ce « péril », ni à dissuader les tenants de l’interventionnisme armé, gouvernements comme associations, de l’invoquer afin d’inciter le Conseil de sécurité à activer le mécanisme de la « responsabilité de protéger »John D. KRAEMER, Dhrubajyoti BHATTACHARYA et Lawrence O. GOSTIN, « Blocking humanitarian assistance : a crime against humanity ? », The Lancet, vol. 372, 4 octobre 2008.. Jusqu’à la guerre engagée par les mêmes (France, Royaume-Uni et États-Unis) en Libye en mars 2011, ce fut le seul débat au cours duquel le Conseil de sécurité envisagea sa mise en œuvre.

Le séisme d’Haïti a-t-il apporté de nouveaux enseignements pour les secouristes ?

Avec celui du Pakistan en 2005, le tremblement de terre d’Haïti du 11 janvier 2010 représente l’autre urgence médico-chirurgicale de masse consécutive à une catastrophe naturelle. MSF était déjà présente à Port-au-Prince depuis plusieurs années et donc en position très favorable pour répondre rapidement au désastre. L’installation de trois blocs chirurgicaux dans un container le surlendemain du séisme a permis d’effectuer les premières interventions sérieuses, les soins ayant été prodigués dans la rue durant les quarante-huit premières heures. L’envoi de l’hôpital gonflable déjà utilisé au Pakistan a permis d’opérer les blessés graves dans des conditions optimales à partir du treizième jour, temps nécessaire pour l’acheminement et l’installation de cet imposant dispositif. Je remarque en passant que la fameuse fenêtre de quarante-huit heures au-delà de laquelle les blessés étaient condamnés est à classer parmi les idées reçues, comme le précédent du Pakistan l’avait indiqué. MSF a pris place parmi une multitude d’acteurs locaux et internationaux, gouvernementaux et privés, qui se sont déployés à Port-au-Prince et dans la région au cours des quinze jours ayant suivi le tremblement de terre.

La pagaille dans laquelle s’est déployé le « corps expéditionnaire humanitaire » a été abondamment soulignée sur le moment, le manque de coordination et d’information sur les besoins et la marche des secours faisant l’objet de remarques acerbes dans la presse. Ces critiques ne sont pas convaincantes pour autant. En premier lieu parce que le désordre est précisément la marque d’une catastrophe, et plus encore lorsque celle-ci frappe la capitale, et donc les centres de pouvoir. Ensuite parce que la faiblesse des institutions publiques de ce pays est notoire et l’armée absente (dissoute sous pression américaine en 1995, lors de l’intervention « Restore Democracy »). Enfin, c’est le plus important, parce que la réponse aux besoins urgents, concentrés dans un périmètre limité, a été malgré tout assurée correctement, à l’exception notable des abris, inadaptés et insuffisants.

Deux questions d’ordre médical me paraissent ressortir parmi d’autres : l’une, spécifique, porte sur l’emploi de techniques dérivées de la chirurgie de guerre, plus volontiers radicales mais non pertinentes ; le nombre élevé de chirurgiens militaires dans un tel contexte, tout autant que le rapprochement omniprésent avec une représentation de guerre comme je l’ai noté plus haut, incite à se poser la question. L’autre, plus générale, concerne les critères de priorité et d’abandon de soins, médicaux autant que chirurgicaux, adoptés explicitement ou non par des équipes médicales aux cultures professionnelles variéesFrédérique LEICHTER-FLACK, « Sauver ou laisser mourir », http://www.laviedesidees.fr.; le régime d’exception et la logique de rationnement induits par la catastrophe, dont la pratique du triage est l’expression la plus familière, conduisent-ils à un relâchement des pratiqueshttp://www.theworld.org/2010/02/doctors-face-ethical-decisions-in-haiti.? Nous ne disposons que de données fragmentaires et fragiles et je me garderai de répondre à ces questions, me contentant de souligner la nécessité de les étudier de manière méthodique.

Pourquoi l’évaluation du nombre des victimes provoquées par les catastrophes fait-elle régulièrement l’objet de débats ?

La question de l’évaluation du nombre de victimes est un autre enjeu de taille puisque ce chiffre constitue le marqueur émotionnel primordial, celui qui « donne à ressentir la catastrophe »Sandrine REVET, Anthropologie d’une catastrophe. Les coulées de boue au Vénézuela, Presses Sorbonne nouvelle, Paris, 2007, p. 267.et situe l’événement sur une échelle de gravité. Contrairement à ce que l’on observe dans nombre de situations de conflits, les bilans quantitatifs de catastrophes naturelles (généralement des estimations) annoncés par les autorités gouvernementales et les Nations unies quelques jours après leur survenue, sont acceptés par la presse et les acteurs de l’aide comme des faits objectifs, malgré leur très bas niveau de fiabilité. À Haïti, trois jours après le séisme, le gouvernement annonçait que 50 000 cadavres avaient été ramassés, chiffre qui allait augmenter de jour en jour et atteindre 250 000, voire 300 000, un mois plus tard« Le bilan du séisme du 12 janvier pourrait atteindre 300 000 morts selon le président haïtien », Le Monde, 22 février 2010., situant ce désastre parmi les plus graves jamais survenus.

Ces évaluations sont faites à partir d’une estimation de la densité de population et des effondrements dans un quartier donné, ce qui laisse place à d’importantes marges d’incertitude. Le respect dû aux victimes n’interdit pas de mettre en doute des bilans établis dans une ambiance bouleversée et sans bases crédibles. Des responsables d’agences de l’ONU, rencontrés six mois après le séisme, s’accordaient en privé sur un nombre de morts entre 50 000 et 70 000, se fondant principalement sur le volume des fosses communes creusées par la Minustah, seul organisme chargé de cette tâcheRencontres de l’auteur avec ces personnes à Port-au-Prince, en juin 2010.. De façon convergente, la chef de mission de Handicap International-Belgique estimait également, au terme d’une enquête auprès de différents acteurs exerçant dans ce domaine, que le nombre de handicapés était plus proche de 1 000 que de 5 000, chiffre néanmoins officialisé par l’usage dans les milieux de l’aide.

Il est à l’évidence délicat de reconsidérer à la baisse des estimations de pertes de vies humaines, tant elles sont indexées sur l’émotion collective. Les diminuer expose au soupçon de sécheresse de cœur, voire d’hostilité ou d’arrière-pensées inavouables, que ce soit en situation de catastrophe naturelle ou plus encore dans d’autres contextes et avec des enjeux plus directement politiques, tels les conflits armés, les mouvements de populations, la quantification d’exactionsPeter ANDREAS et Kelly M. GREEN (dir.), Sex, Drugs and Body Count. The Politics of Numbers in Global Crime and Conflict, Cornell University Press, New York, 2010.. Le bilan du tremblement de terre d’Arménie du 7 décembre 1988, établi à 100 000 morts quelques semaines après la catastrophe, a été ramené à 23 390 selon les chiffres publiés par les autorités quelque temps plus tard. S’en remettre à ce dernier chiffre en tant que bilan officiel entraîne néanmoins des réactions d’incompréhension, voire d’hostilité, le chiffre ayant acquis valeur de symbole de la souffrance arménienne et sa révision passant alors pour une remise en question de celle-ci. En pratique, il est probable que les distorsions et amplifications mentionnées se retrouvent dans nombre de situations analogues.

L’estimation du nombre des victimes – et des morts parmi elles – n’est certainement pas superflue, non seulement parce que c’est la première question que chacun se pose, mais surtout parce que, si vague et changeante qu’elle soit durant la période de mise en place des secours, elle fonctionne par effet de seuil. L’observation montre que l’on raisonne en termes de catastrophe majeure justifiant un déploiement sur le plan international lorsque le bilan estimé atteint ou dépasse d’emblée 10 000 morts. Son importance pratique du point de vue de l’organisation des secours est toutefois limitée. S’il m’a semblé nécessaire d’aborder cette question, c’est pour en montrer les incertitudes majeures et donc souligner la fragilité des déductions que l’on peut en tirer quant au niveau des moyens à mobiliser, mis à part le seuil évoqué plus haut. Concrètement, les informations spécifiques nécessaires pour guider les opérations de secours seraient, d’une part, l’état et le nombre des victimes survivantes, du point de vue de l’aide médicale requise comme pour d’autres formes d’aide – abris, vivres, eau, télécommunications, déblaiement, transports –, et d’autre part, le suivi du déploiement des secours eux-mêmes, locaux comme internationaux. Victimes sans bourreaux, les victimes de ces catastrophes ne sont pas sans enjeux comme nous le rappellent les exemples évoqués plus haut. Financements, médiatisation, mobilisation de la sympathie pour une population meurtrie, tout concourt à une surenchère que nul n’a planifiée, mais qu’encourage le caractère apparemment indiscutable de la cause défendue, à savoir hisser les secours au niveau maximal.