« La mort est une urgence nulle de gravité extrême ; son seul traitement est le deuil ». C’est ainsi que le docteur Miguel Martinez Almoyna introduit sa conception de l’urgence. Ce médecin anesthésiste-réanimateur retraité de 92 ans a participé activement à la création des Structures mobiles d’urgence et réanimation (SMUR) puis des Services d’aide médicale urgente (SAMU). Toujours très actif à l’international (Brésil, Mexique) où il exporte le modèle préhospitalier français, il nous explique son approche de la régulation médicalePour en savoir plus sur le tri en médecine : Lachenal, G (Dir). (2014). La médecine du tri. Histoire, éthique, anthropologie. Presses Universitaires de France.dont le rôle est d’orienter les patients vers la juste prestation médicale que requiert leur état tout en disposant d’un éventail de réponses correspondant à différents niveaux de gravité et d’urgenceMinistère de la santé et de la prévention. (2016). SAMU – SMUR. Consulté le 23.11.2022..

Quel est le contexte historique de la conceptualisation de l’urgence médicale ?

Miguel Martinez Almoyna : L’épidémie de poliomyélite après la Seconde Guerre mondiale est à l’origine de la création en mai 1956 de la première unité SMUR sur l’initiative du directeur de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. Son développement est confié au docteur Maurice Cara, alors assistant d’anesthésie-réanimation et chargé de recherche au CNRS. Il s’agit, à l’époque, de transférer les patients nécessitant une ventilation mécanique d’un service conventionnel vers une unité spécialisée de soins intensifs Pour en savoir plus : Natali, J. (2011). Éloge de Maurice Cara (1917-2009) à l’Académie Nationale de Médecine. Consulté le 23.11.2022.. De cet évènement nait le concept de régulation, initialement exclusivement médicale, entre un médecin demandeur, un médecin régulateur-transporteur et un médecin receveur.

Avec l’essor de la médecine d’urgence hospitalière et préhospitalière au cours des années 1960-70Pour en savoir plus : Wanecq, C-A. (2018). Sauver, protéger et soigner : une histoire des secours d’urgence en France (années 1920 – années 1980) [Thèse de doctorat]. Paris : Science Po., les SMUR participent dorénavant à la prise en charge des accidentés de la route. La régulation doit alors s’adapter aux discours téléphoniques de témoins non médicaux (policiers ou secouristes puis grand public à partir de 1979)L’enjeu ici est de passer d’une sémiologie clinique en présentiel à une sémiologie linguistique à distance.. C’est l’un des objectifs de la création en 1990 du corps des Permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM), actuels Assistants de régulation médicale (ARM), calqué sur le modèle des permanenciers d’Europ Assistance. Alors médecin au SAMU de Paris et maître de conférences, je coordonne leur apprentissage avec le service de formation médicale continue de l’université Paris-Descartes essentiellement composé d’enseignants-chercheurs issus des sciences humaines.

Rapidement ces derniers constatent les limites d’une telle formation, ils m’interrogent : « Comment voulez-vous faire un choix si vous n’avez pas de concepts ? » En effet, alors que les spécialités médicales historiques possédaient une terminologie et une classification propres, la jeune médecine d’urgence n’en possédait aucune. S’impose alors, parmi une longue liste d’instruments théoriques à définir et enseigner, la priorité de conceptualiser une notion centrale de la régulation : qu’est-ce que l’urgence ? En l’absence de réponses autres que des présupposés médicaux, un ergonome de l’université Paris-Descartes, François GondriDont nous n’avons malheureusement pas réussi à obtenir les coordonnées., vient observer le fonctionnement du SAMU de Paris.

Quelles sont ses conclusions ?

Progressivement il est établi une équation à quatre éléments permettant d’évaluer qualitativement une urgence. Le premier est la gravité de la situation, c’est-à-dire son caractère dangereux qui menace la vie ou laisse des séquelles permanentes. Le second critère est l’évaluation de la quantité de soins nécessaires, leur technicité et leur spécificité médicale. Le troisième correspond à la dérivée des deux premiers dans le temps : la vitesse d’irréversibilité des séquelles et le délai imparti pour bénéficier du traitement. Ainsi, un arrêt cardio-respiratoire récent se révèle être une urgence sur les trois critères et motive l’envoi d’un SMUR sans délai ; a contrario, certains cancers, bien qu’ils puissent entrainer la mort et nécessiter un traitement de haute technicité, ne relèvent pas d’une prise en charge urgente compte tenu de la faible vitesse d’évolution de la maladie.

Ces trois critères, médicaux et quantifiables, satisfont les quatre principes éthiques de la médecine d’urgence de la déclaration de Lisbonne du 7 décembre 1990 élaborée par le European Resucitation Council La seule citation retrouvée de cette déclaration de Lisbonne est issue de : Condé N. (2013). Création du SAMU-SMUR en République de Guinée [Mémoire de master]. La Défense : ESSEC. Consulté le 23.11.2022., eux-mêmes dérivés des principes de bioéthique du rapport Belmont Office for Human Research Protections. (1979). The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects in research. Consulté le 23.11.2022.: respecter et promouvoir l’autonomie de la personne humaine (autonomie), améliorer la qualité de vie (bienfaisance), réduire toute forme d’iatrogénie (non-malfaisance) et promouvoir l’équité et la justice (justice). Cependant, pour les auteurs de l’équation mesurant l’urgence, il serait intellectuellement malhonnête et médicalement biaisé de se satisfaire de ce constat. En effet, comme le rappelle le code de déontologie médicale, le médecin est à la fois au service de l’individu et de la santé publiqueOrdre national des médecins. (2021). Code de déontologie médicale. Consulté le 23.11.2022.. Un quatrième facteur, valeur plus que normePour une contextualisation succincte de l’équation dans le cadre d’une réflexion philosophique sur l’éthique du tri : Valette, P. (2013). Éthique de l’urgence, urgence de l’éthique. Presses universitaires de France., doit alors être ajouté pour clore cette approche de l’urgence : la valence sociale.

Qu’est-ce que la valence sociale ?

Il s’agit d’un facteur extrêmement puissant, conscient ou non, capable de transformer une situation d’urgence nulle en une situation d’urgence maximale. La valence sociale est définie comme la pression imputable à l’impact psycho-social de la situation à laquelle le médecin régulateur fait face. Elle dépend, entre autres, du nombre et de la nature des impliqués, du lieu, des circonstances, de la présence des médias, de l’intérêt du médecin pour cette situation… Concernant ce dernier point, quelques exemples : un médecin à forte affinité personnelle pour le médicosocial régulera un appel pour un sans domicile fixe de manière différente d’un confrère moins intéressé ; l’ancien cardiologue devenu régulateur sera plus minutieux sur les appels concernant des cardiopathies ; l’universitaire travaillant sur la médecine d’urgence à l’école pourra porter une plus grande attention aux appels par les établissements d’enseignement, etc.

Mais la valence sociale n’est l’exclusivité ni du médecin régulateur ni plus généralement de l’habitus de la corporation médicale. Elle reflète la société dans son ensemble. Par exemple, dans nos sociétés occidentales, toute choses égales par ailleurs, l’accident grave d’un nourrisson n’a pas le même impact que celui d’une personne âgée dépendante. Plus généralement, nous pouvons l’observer dans nos choix individuels lors des interactions de la vie quotidienne. Sans parler du racisme et du « délit de sale gueule » qui en sont des caricatures, l’affirmation suivante est une façon simple de la mettre en évidence : « C’est ton fils ou ce n’est pas ton fils, tu réagis de manière différente. »  Je peux vous donner un autre exemple : dans les centres de régulation des appels de secours en Amérique du Nord (911), la proximité d’une personnalité de notoriété publique serait un argument supplémentaire d’envoi de véhicules de secours indépendamment de la gravité de la situation. Cette possibilité peut s’expliquer par la crainte de la pression que pourrait exercer une personnalité médiatique en mettant en cause l’absence d’envoi de secours, ou également par la possibilité qu’un élu témoin de cette scène puisse soutenir les services de secours lors d’une discussion ultérieure les concernant dans les instances politiques.

Quelle place accorder à cette notion ?

Une classification des urgences peut être construite à partir du produit : gravité x soins nécessaires x valence sociale rapportés au temps. Cette équation fonctionne autant pour l’urgence classique que dans le cadre d’une situation sanitaire exceptionnelle. Cependant, il n’existe pas de définition précise de la notion de valence sociale en régulation médicale. Des travaux de recherche en sociologie et psychologie des masses sont donc essentiels pour en éviter les dérives possibles et des médecins doivent s’y associer pour apporter leur expérience.

Quelle que soit notre opinion à son sujet, ignorer la valence sociale représente un biais cognitif dans toute prise de décision. Opposer la valence sociale à la justice sociale revient à avoir une vision erronée de l’égalité et de l’éthique du tri. Il me paraît urgent d’affirmer son existence et de mieux la définir pour deux raisons : son enseignement et son intégration dans les nouvelles technologies. En effet, à l’aune du contexte historique de la création de cette équation, celle-ci doit être enseignée non seulement dans les Centres de formation des auxiliaires de régulation médicale (CFARM) mais également à l’école au nom de la démocratie sanitaire : c’est le rôle des professeurs des écoles d’apprendre ce qu’est l’urgence. D’autre part, l’utilisation de l’intelligence artificielle en régulation médicale semble inéluctable ; l’urgence doit être une nouvelle fois pensée. L’étude des conversations téléphoniques avec des tiers non médicaux doit être développéeUn exemple de travail allant dans ce sens : Robert, L. (2022). Détermination interactionnelle de l’urgence et processus d’innovation en régulation médicale téléphonique au SAMU [Thèse de doctorat]. Montpellier : Université Paul Valéry.. Ainsi, à partir de certains mots ou associations de mots, on devra être capable de mesurer le degré d’urgence et donc la gravité, la technicité des soins nécessaires, le délai avant l’irréversibilité sans soins et la valence sociale afin de décider l’envoi de secours adaptés.

Propos recueillis par Jean-Sébastien Marx, Olivier Guillard et Elba Rahmouni.