Cette année tous les indicateurs sont au rouge : sécheresse, prix élevé des céréales et des engrais encore aggravé par la guerre en Ukraine, baisse des importations et spéculations, multitude de conflits armés, nombre record de réfugiés à nourrir, désengagement des bailleurs de fonds…. Mis à part les criquets, tous les déterminants des pénuries alimentaires sévères sont réunis, de l’Afghanistan au Sahel en passant par le Yémen, la Corne de l’Afrique et le sous-continent indien. Au point de remettre en cause les acquis des années qui ont suivi la crise de 2005 au Niger en matière de traitement de la dénutrition qui marquait le point de départ d’une amélioration globale des prises en charge de la malnutrition dans les territoires où elle est ordinaire. L’heure est à l’appel à une mobilisation générale pour limiter l’ampleur de la catastrophe qui s’annonce. Interview de Jean-Hervé Bradol par Elba Rahmouni.

La malnutrition est un problème ancien. Qu’évoque-t-elle pour un médecin humanitaire ?

La question de la malnutrition par carences d’apports dépasse largement le cadre de la médecine tant il s’agit d’un fait social. Dans le domaine de l’humanitaire, compris comme l’aide à des populations affectées par une guerre ou une catastrophe, la question des protocoles de réhabilitation nutritionnelle est en principe presque réglée. Je ne veux pas dire par là que toutes les opérations que nous lançons en urgence auprès par exemple de personnes déplacées ou réfugiées sont réussies mais que nous disposons d’un cadre de travail, défini conjointement par le Programme alimentaire mondial (PAM), l’OMS et l’Unicef, qui fonctionne. Nous pouvons nous servir le plus tôt possible des compléments alimentaires nécessaires à la bonne croissance des nourrissons. Il est même accepté que dans certaines situations, nous les utilisions de manière anticipée à l’échelle de populations entières de jeunes enfants en situation précaire. Distributions que dans notre jargon nous appelons Blanket Feeding.

Dans quelles situations s’avère-t-il plus difficile de lutter contre la dénutrition des jeunes enfants ?

Dans les situations catastrophiques chroniques en Asie du Sud, en Afghanistan et au Yémen, au Sahel ainsi que dans la corne de l’Afrique et dans certaines régions d’Afrique australe. Ce n’est pas l’ensemble de ces pays qui sont touchés par ce phénomène mais des foyers dans certaines régions où l’on trouve des poches de mortalité élevée dues à la fois à la malnutrition et aux infections. Dans ces foyers historiques, les acteurs qui luttent contre ce couple mortel (malnutrition et infections) peinent à avancer. Un des blocages les plus importants réside dans le fait que les enfants doivent avoir atteint le stade le plus sévère de la malnutrition aiguë pour recevoir des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi alors que ces produits ont fait la preuve de leur efficacité. Et parmi ces enfants qui ont atteint le stade de la malnutrition aiguë sévère, seulement un sur quatre est pris en charge chaque année (The Lancet series 2013).

Quelles sont les idées qui font obstacle à cette prise en charge précoce ?

Le premier obstacle réside dans l’idée qu’il faille éradiquer la malnutrition. Quand vous essayez de parler malnutrition comme médecin, les bailleurs de fonds, les dirigeants politiques vous arrêtent en disant : nous ne voulons pas investir à fonds perdu. La malnutrition serait, à l’image du tonneau des Danaïdes, un travail sans fin. Les bailleurs demandent aux intervenants de trouver une solution définitive et que cette solution ait déjà fait ses preuves. Or, cette idée est handicapante parce qu’il n’y a pas de définition définitive de la malnutrition. Il s’agit d’un concept flou que l’OMS et l’UNICEF ont essayé de préciser par l’emploi de critères anthropométriques au début des années 2000 en choisissant une cohorte d’« enfants idéaux », nourris au sein, recrutés un peu partout dans le monde pour devenir la norme mondiale à atteindre.

Quelles sont les limites de cette approche anthropométrique normative en matière de malnutrition ?

Son caractère illusoire. Dans le même temps, d’autres formes de malnutrition se développent. Par exemple, le surpoids est une réalité massive y compris dans des pays où la dénutrition fait des ravages. Plus troublant encore, certaines publications débattent des vertus de régimes hypocaloriques dans l’espoir d’allonger la vie de primates. Je parle ici de résultats d’études, publiées dans des revues sérieuses comme Nature communications. On observe également que les normes alimentaires glissent en direction d’une production sans engrais et sans pesticides chimiques. On commence à voir des publications, plus ou moins solides, dans lesquelles des auteurs affirment que « manger bio » pourrait faire gagner des années de vie en bonne santé. Ces informations montrent à quel point les difficultés à donner à la malnutrition une définition stable et universelle sont importantes.

Pour revenir au premier obstacle de la prise en charge précoce des enfants malnutris : il est difficile d’éradiquer quelque chose, en l’occurrence la malnutrition, qui se réinvente sans cesse comme le font les différences sociales ; l’inégalité alimentaire étant la première d’entre elles.

L’idée qu’il faille éradiquer la malnutrition est pour toi le premier obstacle à sa disparition. Quel est le deuxième ?

Un autre facteur qui ralentit le rythme des progrès est le fait qu’il est difficile de faire accepter l’idée qu’il faut fournir aux nourrissons dénutris des compléments alimentaires manufacturés dont la composition répond à leurs besoins spécifiques. De nombreux leaders d’opinions favorables à l’allaitement maternel et à l’autosuffisance alimentaire des familles disent que le lait maternel devrait suffire à couvrir ces besoins et que toute autre proposition conduirait à un affaiblissement de cette pratique au profit de l’industrie alimentaire. Pendant les six premiers mois de la vie, l’intérêt de l’allaitement maternel fait consensus, il ne s’agit donc pas de le remettre en cause. Mais dans les foyers de dénutrition, pour la période qui va de six mois à deux ou trois ans, il y a besoin de ces compléments alimentaires manufacturés.

Pourquoi ?

Parce que les déficits sont si importants qu’ils ne peuvent être compensés par les aliments accessibles sur les marchés locaux. Des produits conçus et fabriqués avec des dosages spécifiques en vitamines, en minéraux, en protéines et en acides gras sont nécessaires. La densité calorique de ces aliments thérapeutiques doit s’ajuster à la petite taille de l’estomac des très jeunes enfants. Seuls des produits manufacturés peuvent remplir toutes ces conditions.

Par ailleurs, si de six mois à deux ans c’est l’allaitement maternel qui peut apporter les nutriments essentiels à l’enfant, cela veut dire qu’une femme qui a cinq enfants allaitera pendant dix ans. Est-ce que cela correspond bien aux habitudes de vie des femmes d’aujourd’hui ? Ce n’est pas à moi de répondre mais je pense que la question mérite qu’on s’y arrête. Soulignons que les progrès que nous avons fait en nutrition depuis les années 2000 pour le traitement de la malnutrition aiguë sévère ont été en grande partie dus au fait que, pour une fois, les organismes de secours ont répondu à ce que les femmes réclamaient. Auparavant, on leur proposait de passer un mois à l’hôpital avec leur enfant dénutri. Cela signifiait être absente plusieurs semaines du foyer et risquer de négliger les autres enfants, sans parler des coûts annexes d’un séjour en ville. La grande majorité d’entre elles partaient avant la fin du traitement. C’est quand nous avons formulé une proposition de soins ambulatoires autour des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi qu’une nouvelle alliance entre les mères et les cliniciens s’est nouée. Et c’est dans ce cadre que l’efficacité thérapeutique a fait un bond en avant.

Est-ce que les conditions économiques permettent un large accès aux aliments thérapeutiques ?

Cette objection constitue le troisième obstacle. Je répondrais que l’économie ne préexiste jamais à l’activité. En effet, il faut d’abord créer l’activité pour que l’économie qui la porte se développe. Au milieu des années 1970, le prix des vaccins ne permettait absolument pas de délivrer les six mêmes antigènes à tous les enfants du monde. De la même manière, aux premières étapes de leur diffusion, les contraceptifs étaient beaucoup trop chers pour un usage massif. Ce fut le cas pour les antirétroviraux également et on pourrait multiplier les exemples. A chaque fois, il a fallu créer des filières économiques spécifiques pour porter ces nouvelles interventions de santé publique. Si le modèle économique de la lutte contre la dénutrition reste celui qui demande aux plus pauvres d’être autosuffisants pour nourrir leurs enfants correctement, l’échec se reproduira sans fin. On n’a jamais réussi un tel exploit, ni aux Etats-Unis, ni en Europe occidentale. Que fait-on avec les familles les plus pauvres qui n’arrivent pas à nourrir leurs enfants dans ces régions ? On les aide, on leur fournit des aliments et on évite ainsi d’avoir une épidémie de malnutrition.

Pourquoi les pays où ce phénomène est chronique ne procèdent-ils pas ainsi ?

Aucun pays n’est pauvre au point de devoir laisser mourir ses nourrissons en masse. Mais la différence c’est qu’en Europe, la population pauvre est estimée à 15 % et que dans les régions les plus pauvres d’un pays du Sahel par exemple, la pauvreté peut toucher près de la moitié des familles. Ces régions très affectées justifient une demande de mutualisation à l’échelle internationale. La même formule que celle qui a été mise en place pour traiter le VIH, la tuberculose et le paludisme, par des dispositifs tels que le Fonds mondial par exemple. La Banque mondiale singularise la lutte contre la malnutrition comme une des actions qui permet de gagner des points de croissance du Produit Intérieur Brut. La lutte contre la malnutrition est d’intérêt économique général, comme l’est d’ailleurs celle contre le VIH.

As-tu l’espoir d’un changement ?

Aujourd’hui, la dénutrition demeure à l’échelle mondiale le principal facteur de risque de décès dans la petite enfance. On peut envisager non pas d’éliminer la dénutrition mais d’en contrôler sa conséquence la plus grave. Pourtant, aussi absurde que cela puisse paraître, nombreuses et diverses sont les voix qui questionnent la pertinence de nourrir au plus tôt les enfants dénutris pour éviter leur mort. La réponse à cette objection est un fait historique. Il y a deux cents ans, l’ensemble des pays du monde était touché et deux siècles plus tard, il n’en reste qu’une trentaine. Cela implique que 170 pays sur environ 200 ont été capables de résoudre le problème grâce à des politiques publiques qui sont bien connues. S’il a été possible de le faire dans la grande majorité des pays de la planète, je ne vois pas pourquoi nous ne pourrions pas le faire dans des pays où des foyers sévères subsistent. Être pauvre ne devrait plus vouloir dire mourir en masse pendant la petite enfance en attendant l’éradication de la malnutrition.