Les populations du Sahel sont-elles condamnées à subir chaque année le fléau de la malnutrition ? Tandis que les messages d'alerte se répètent et que les ONG s'apprêtent à mener de nouvelles opérations d'envergure dans cette partie du monde, la réponse en urgence semble constituer le mode d'intervention privilégié par les Etats et les bailleurs de fonds. De la Mauritanie à la Somalie, en passant par le Mali et le Tchad, des enfants risquent encore de mourir en grand nombre cette année. Pourra-t-on y remédier un jour ? Entretien avec le Dr Jean-Hervé Bradol.

Comment analyses-tu les messages d'alerte qu'on entend encore aujourd'hui à propos du Sahel ?

Ils sont à la source d'une double confusion. D'une part, ils donnent l'impression d'un phénomène aigu, temporaire, auquel il faudrait répondre en urgence alors que la catastrophe est en réalité permanente. D'autre part, ces messages amalgament « ceux qui ont faim » et « ceux qui meurent de faim ». Or, ceux qui vont mourir du fait d'une alimentation carencée associée à des infections répétées, seront surtout des nourrissons. Pourquoi la distinction est-elle importante ? Il ne s'agit pas d'opposer une catégorie de victimes à une autre mais, en matière de répartition de l'aide, le déséquilibre est trop grand pour ne pas être noté. D'un point de vue de santé publique, il serait cohérent de donner la nourriture en priorité à ceux qui en ont un besoin immédiat pour survivre. Or, le budget alloué aux besoins spécifiques des nourrissons, représente environ 7 % de l'aide alimentaire d'urgence distribuée en 2011.
Aujourd'hui, selon les protocoles médicaux en vigueur un nourrisson doit attendre d'arriver au stade ultime de la dénutrition aiguë pour se voir prescrire un aliment thérapeutique. Si conservatrice soit-elle, cette recommandation demeure très peu appliquée. Alors que des traitements simples et efficaces existent depuis bientôt une quinzaine d'années, seul 1 enfant sur 20 atteints de dénutrition aiguë sévère sont traités.
Quand l'émaciation est moins sévère ou quand la dénutrition est chronique et entraîne un retard de croissance à la fois de la taille et du poids, l'enfant ne reçoit aucun complément alimentaire adapté à la réhabilitation nutritionnelle. La mère se voit prodiguer des conseils pour mieux nourrir son enfant bien que très souvent l'interrogatoire confirme l'absence, au sein de la famille, du pouvoir d'achat suffisant pour se procurer les aliments indispensables. Si la famille dispose des ressources nécessaires, elle ne trouve pas les compléments alimentaires adaptés dans le commerce. Quand on se fait l'avocat du praticien qui souhaite pouvoir prescrire un complément alimentaire de qualité dès que l'enfant présente les premiers signes de dénutrition et non seulement un aliment thérapeutique quand il est sur le point de mourir, on se heurte à deux types d'obstacles : culturels et économiques.

Quelles sont ces obstacles culturels que tu évoques ?

J'entends par obstacles culturels les idées qui sont mises en avant par les élites qui décident des politiques publiques pour justifier leurs choix. Les actions définies comme prioritaires sont le plus souvent : augmenter les productions agricoles, mieux les conserver et mieux les distribuer sur les marchés ; introduire des micronutriments dans les productions industrielles (par exemple l'iode dans le sel de cuisine) ; améliorer l'instruction scolaire des jeunes filles ; promouvoir le planning familial et l'allaitement maternel ; prodiguer des conseils nutritionnels aux familles... Il est compréhensible que la prévention soit au cœur des politiques de santé publique. Mais l'expression « mieux vaut prévenir que guérir » n'a jamais signifié de « renoncer à guérir quand on n'a pu prévenir ». Le rationnement et l'abstention thérapeutique pourraient se comprendre si les traitements étaient à base de matières premières rares et extrêmement coûteuses. Quelle société est aujourd'hui trop pauvre pour donner du lait, du sucre, de l'huile et quelques dizaines de micronutriments bon marché à ses enfants ?

Quelles sont les facteurs économiques principaux qui bloquent aujourd'hui les avancées ?

Aujourd'hui, le prix au kilo des aliments spécialisés se situe entre deux et trois euros. Pour moitié, ce prix de vente est celui des matières premières (lait, sucre, huile). Ni les familles concernées ni les institutions de santé publique n'ont le budget pour une consommation de ces produits à l'échelle où cela pourrait avoir un effet déterminant sur la santé publique.
A ce sujet, il est important de se souvenir que depuis le début des années 1970, aucune des grandes initiatives mondiales pour améliorer l'état de santé des populations des pays en développement (les programmes élargis de vaccination, le planning familial, la liste des médicaments essentiels, l'introduction de nouveaux traitements contre les infections tels les antirétroviraux...) n'était réalisable aux conditions initiales du marché. A chaque fois, une filière économique particulière a été mise en place. Pour mener ces actions à grande échelle, les prix ont été divisés par vingt (les vaccins), par cinquante (les contraceptifs) ou par cent (les antirétroviraux).

Qui a contribué à cette baisse des prix ?

Les États par la subvention de la consommation de ces produits et les filières économiques privées en concédant des prix bien inférieurs à ceux exigés peu de temps avant. Dans le domaine de l'accès aux médicaments, la création de nouvelles sources publiques de financements, l'acceptation, par les grands entreprises pharmaceutiques d'un système de prix différenciés selon le revenu des pays, l'utilisation de médicaments génériques et l'assouplissement des règles de propriété intellectuelle applicables au commerce du médicament ont permis un bond en avant de la lutte contre les maladies infectieuses. Mais ces avancées n'auraient pu se produire aussi vite sans la forte mobilisation sociale et politique, des associations de lutte contre le sida, en faveur de l'accès des patients aux antirétroviraux.

Ces obstacles que tu évoques sont-ils surmontables ?

Il y a deux cents ans, la dénutrition était une cause majeure de mortalité dans tous les pays. Elle le demeure aujourd'hui dans une trentaine de pays. Cela signifie que les 163 autres membres des Nations unies ont résolu le problème. Dans les pays qui sont parvenus à se débarrasser de ce fléau, on se procure les aliments spécialisés dans l'alimentation du nourrisson soit dans le commerce soit auprès de l'aide médico-sociale pour les familles qui n'ont pas les moyens de les acheter. Rappelons que la moitié des enfants américains reçoit une aide sous la forme de coupons alimentaires.
Dans certaines régions du Sahel où plus de la moitié de la population survit avec des ressources inférieures au seuil de pauvreté, on demande à l'aide médico-sociale un effort au-delà de ces moyens. Cela semble impossible sans aide extérieure. La mutualisation des dépenses à l'échelle mondiale apparaît donc comme un élément de la réponse. Pour changer d'échelle dans la lutte contre la dénutrition infanto-juvénile, la Banque mondiale estime autour d'une douzaine de milliards de dollars la somme nécessaire chaque année. Soit environ 0,5 % de la valeur des exportations mondiales de produits agricoles et agroalimentaires (selon l'OMC, en 2010). Mais l'appel à la globalisation du financement de la lutte contre la dénutrition ne doit pas pour autant faire oublier que les pays affectés pourraient mieux utiliser les ressources déjà existantes.
Une des explications de la faiblesse politique des mouvements sociaux en faveur du droit à l'accès à la nourriture et des organismes d'aide est que leur position est minée par une contradiction forte entre d'une part l'utilisation excessive qu'ils font de l'image des enfants souffrant de dénutrition et d'autre part l'absence de formulation d'une réponse politique en relation directe avec le problème soulevé. Dépasser cette contradiction signifierait de demander que ces enfants soient nourris immédiatement et non se contenter d'attendre une hypothétique effet de politiques préventives censées en finir avec la dénutrition.
Il n'existe pas de solution finale aux conséquences médicales et sanitaires des inégalités alimentaires. Elles ne disparaissent pas mais renouvellent leurs formes. L'épidémie d'obésité qui se développe devrait achever de convaincre de cette réalité. Rien ne suggère que les politiques préventives rendront un jour possible de faire l'économie de la prise en charge curative d'un segment de la population dont le poids est considéré comme insuffisant ou en excès. Aujourd'hui, l'OMS estime que si 1 milliard d'individus continuent à souffrir de la faim, 1,5 milliards de personnes sont désormais affectées d'un surpoids ou d'une obésité.