Situation de crise, stratégies de réponses, hydroxychloroquine, épidémiologie d’intervention, état de la recherche scientifique en Afrique : un entretien en deux parties avec Emmanuel Baron, directeur d’Epicentre le centre de recherche et d’épidémiologie de Médecins Sans Frontières, réalisé par Elba Rahmouni.

La première partie de l'entretien est disponible ici.
 

L'épidémiologie d'intervention

Que penser de l’avalanche des chiffres ?

Nous avons ici une double difficulté : un problème d’excès et un problème d’intelligibilité. Si une quantité considérable de chiffres est disponible, leur fragilité est grande pour la plupart. Cette profusion a encouragé de nombreux journalistes, blogueurs et statisticiens à réaliser des calculs qui recyclent les mêmes données sous différentes formes. Ainsi les camemberts se transforment en carrés, les rectangles en graphes, etc. mais tous disent la même chose et des données essentielles comme le nombre réel de cas ou de décès manquent. Il est difficile d’éviter cette profusion car sans données publiques la population s’insurgerait contre un manque de transparence.

La deuxième difficulté consiste à rendre intelligibles les données produites afin d’expliquer notamment l’évolution de l’épidémie. Chaque jour, le Directeur Général de la Santé annonce des chiffres partiels au demeurant sur le nombre réel de cas et de décès, et ils sont délivrés de façon brute, sans explication et sans mise en perspective à l’aide de courbes par exemple. Un taux est une notion difficile à comprendre, qui donne une perspective pour comparer et adapter des décisions à un niveau local. Les autorités ont demandé à la population, qui je le répète est un acteur essentiel de la réponse, de se contraindre à respecter le confinement sans la pédagogie nécessaire à la compréhension des chiffres. 

Est-il pertinent de comparer les données des différents pays ?

Selon moi, les différents pays ont globalement tous répondu à l’afflux de cas selon le même principe : la réduction de la transmission par la mise place de mesures de distanciation sociale, soit de manière légère, soit par un confinement plus dur. Dans certains pays comme en Suède, en Suisse ou en Allemagne, les personnes à qui le confinement n’a pas été imposé ont eu tendance à le faire spontanément. 

Il est peu pertinent de faire des comparaisons avec des données friables (soit peu certaines) et décontextualisées. Les comparaisons, bien souvent, ne disent rien parce que les méthodes pour rapporter les cas ou les décès par exemple, ne sont pas les mêmes dans les différents pays. Aujourd’hui, nous constatons des disparités significatives : les taux de mortalité de la Belgique sont deux fois plus élevés qu’aux Pays-Bas, le Portugal et l’Espagne, pourtant voisins, sont dans des situations incomparables, la Suisse a été entourée de gros foyers près de ses frontières sans avoir été submergée, l’Europe n’est pas touchée à l’Est comme à l’Ouest. Or, il n’y a rien de mystérieux pour expliquer tout cela. La date et la nature des mesures prises, les déplacements personnels et professionnels, les modes de vie, la densité de population, les différences de structure d’âge, le hasard des déplacements, des rencontres et des interactions, la tenue d’événements collectifs (comme le rassemblement de Mulhouse en France) sont autant de facteurs explicatifs possibles. Mais nous ne connaissons pas bien la part de chacun de ces facteurs pour expliquer les différences observées dans un pays, entre pays et entre continents. Je regrette, par ailleurs, que nos collègues des sciences sociales ne soient pas plus sollicités pour contribuer à éclairer cet aspect. Comme si les explications biomédicales devaient dominer pour expliquer ces différences.

Que peut apporter l’épidémiologie d’urgence ?

Bien que ce soit difficile, l’épidémiologie permet de décrire et de tenter d’expliquer des situations en temps réel. Selon un vieux standard toujours juste, l’épidémiologie permet, à l’aide de recueil et d’enquêtes, de décrire une situation en temps, lieux et personnes. Elle doit d’abord donner des explications simples. Qui est touché ? Depuis combien de temps ? Et où ? Pour ce faire, il faut enquêter, "aller chercher les cas". Dans les épidémies où nous intervenons avec MSF, c’est la première de nos tâches. Guider l’action, suivre les tendances pour l’orienter, c’est la première fonction des épidémiologistes sur le terrain. Quel que soit le pays, la surveillance épidémiologique est une activité difficile qui demande de s’en donner les moyens et également de reconnaître nos limites. Tous les systèmes de surveillance pêchent par excès, par défaut, par retard, par imprécision... Nous ne pourrons jamais être très précis.

Nous pouvons être amenés à enquêter plus en profondeur, pour répondre à une question spécifique. Par exemple sur le Covid-19 en France, si des enquêtes avaient pu déterminer où et comment les personnes se contaminaient pendant le confinement, alors des recommandations concernant le renforcement des mesures de protection auraient pu être prises. Je n’ai vu à ce jour aucun résultat en ce sens.

A quoi servent les modélisations ?

Elles peuvent être utiles, à condition de ne pas les sacraliser. On comprend aisément l’attrait qu'elles peuvent susciter, tant il est naturel, pour tout un chacun, de se projeter et de vouloir savoir ce qui se passera dans les mois à venir. Pourtant, les modélisations n’ont pas cette vertu. Les résultats des modélisations devraient toujours être bien explicités. Lorsqu’ils sont livrés tels quels, le risque est grand que les modélisations soient alors réduites à quelques données qui seront largement communiqués et interprétées. Or, une modélisation, plus qu’un ensemble de chiffres, c’est un processus et une démarche.

L’utilité des modélisations repose sur le fait qu’il est impossible de tester, à l’échelle d’un continent, différentes solutions sur différentes populations pour connaître la mesure la plus efficace. Pour des raisons évidentes, ne serait-ce que parce que les situations épidémiologiques initiales sont très différentes, nous ne pouvions par exemple pas nous dire : l’Allemagne va fermes ses écoles, la France va confiner, l’Italie ne va rien imposer, l’Espagne va confiner uniquement les provinces gravement touchées et le Royaume-Uni ne va qu’interdire les déplacements et fermer les lieux publics ; puis, dans deux mois, nous verrons qui a mieux contrôlé l’épidémie. Si une telle étude est inimaginable, nous pouvons recréer artificiellement une population fictive, puis lui "imposer" des paramètres, observés dans la vraie vieD’où la nécessité de données réelles et de bonnes qualité., de contamination, de développement de la maladie, de recours aux soins et calculer ainsi, à différentes dates, l’impact de ces scenarii sur l’évolution de l’épidémie. Vous devinez aisément l’incertitude qui en découle et qui croît à mesure que nous nous projetons dans le temps. Et en l’absence de données précises émanant des pays (par exemple, quelle est la part des comorbidités dans la population en République démocratique du Congo ?), il est difficile de constituer une population et un scénario fictifs ; on ajoute encore de l’incertitude.

Ce travail permet in fine d’apporter du quantitatif ainsi que des ordres de grandeur raisonnables dans les discussions. Les modélisations servent à cadrer nos discussions opérationnelles, elles n’apportent pas directement des solutions. Lorsque sont discutées les stratégies opérationnelles, chez Médecins Sans Frontières et Epicentre nous considérons les modélisations comme un élément supplémentaire qui doit s’ajouter au bon sens et à l’expérience que possèdent, par exemple, nos collègues sur le terrain. Tout comme le météorologiste ne décide pas si l’avion peut ou non décoller, le modélisateur n’a pas vocation à décider des mesures de santé publique.

Ne vaudrait-il pas mieux suivre comme indice de gravité le taux brut de mortalité comparé à celui de l'an dernier à la même époque et sur des territoires comparables ?

Ce serait pertinent et d’ailleurs, en France, l’INSEE nous montre des augmentations du taux brut de mortalité très importantes dans les départements du Grand Est et de l’Ile-de-France. Mais ce taux ne donne pas les causes des décès, une information qui nécessite de nombreux mois avant de pouvoir être établie. Il y a des personnes qui, cette année, décèdent d’infarctus alors que, l’année dernière, elles auraient survécu à ce même infarctus. Ces données concernant les causes des décès sont essentielles et à modéliser également pour mieux connaître les éléments de décision à l’avenir.

Il faut croire qu’en France, nous avons du mal à anticiper que nos seniors puissent être des victimes en situation de catastrophe sanitaire. La canicule de 2003 constitue un très bon exemple. Le chiffre initial de 11 000 décès a été corrigé à 15 000 quelques mois plus tard puis à 19 500 quatre ans plus tard. Quand on considère le petit nombre de jours pendant lesquels cet événement s’est déroulé, c’est édifiant. Il est socialement admis qu’une personne très âgée décède en hiver à la suite d’une infection compliquée. Pour autant, je pense qu’il est inacceptable de laisser mourir des gens pour des causes évitables, parce qu’ils sont seuls en août et qu’ils oublient de boire. Depuis, une surveillance s’est mise place dans les mairies. Mais aujourd’hui à nouveau, les personnes âgées dans les Ehpad paient un lourd tribut, elles représentent près de la moitié des décès causés par le Covid-19 et identifiés.
 

La recherche scientifique en Afrique

Que dire de la polémiquehttps://www.youtube.com/watch?v=GKajchR7Gg8&feature=youtu.be&app=desktopsur les essais cliniques conduits en Afrique suite aux propos de Jean-Paul Mira et Camille Locht le 2 avril 2020 ?

Des personnes ont été blessées et les auteurs des propos se sont excusés. Il n’y a donc plus rien à dire concernant cette conversation médiatique très maladroite, la nature réelle des propos ou encore l’intention des auteurs. En revanche, la question de la recherche scientifique en Afrique est une réalité que nous connaissons bien à Epicentre et il me paraît important d’en parler pour préciser ce dont il s’agit.

Justement, quel est l’état de la recherche en Afrique ? 

Il y a en Afrique un nombre considérable de chercheurs, africains et étrangers, de formations scientifiques et de centres de recherche d’excellence, dont le Kenyan Medical Research Institute (KEMRI) à Nairobi, le Center for Vaccine Development à Bamako, le Uganda Virus Recherche Institute à Entebbe, le Centre de recherche médicale et sanitaire à Niamey. Le contexte a énormément évolué. Dans son plan stratégique 2016-2021, le KEMRI affirme, par exemple, sa volonté de réaliser des études vaccinales de phase 1, c’est-à-dire de réaliser les premiers essais chez l’homme et ne pas dépendre de la lenteur de certaines recherches faites au Nord. Il faut regarder ce que font ces chercheurs et ce qu’ils publient dans des journaux scientifiques de haut niveau pour se rendre compte qu’on fait de la recherche de qualité en Afrique. Enfin, les essais cliniques pour démontrer l’efficacité d’un traitement ou d’un vaccin sont évidemment conduits avec les mêmes standards éthiques et scientifiques qu’au Nord. Des comités d’éthique sont sollicités en amont de chaque étude. Bien sûr qu’il peut exister des études mal fagotées, souvent sous influence d’un industriel, qui sont légères d’un point de vue méthodologique et non essentielles. Mais il s’agit d’un problème global, qui n’a rien de spécifique à l’Afrique. 

Y a-t-il assez d’études conduites sur le continent africain ?

Proportionnellement au reste du monde, il y a beaucoup moins d’essais en Afrique car beaucoup de vaccins et de médicaments ne sont pas développés pour répondre aux priorités de santé des pays du Sud ni à leurs conditions d’exercice de la médecine. Dans une tribune publiée le 8 avril, intitulée « Non, l’Afrique n’est pas, ni de près ni de loin, la cible privilégiée des essais cliniques », le chercheur camerounais Fred Eboko affirmait qu’il y a trop peu d’essais cliniques conduits en Afrique et que « si les Africains sont des cobayes alors ce sont les moins cobayes de tous ». Afin d’accélérer la recherche sur le Covid-19 dans les pays aux systèmes de santé fragiles et aux ressources limitées, notamment en Afrique, une coalition à laquelle Epicentre a adhéré a été créée au début du mois d’avril.https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30798-4/fulltext

Pourquoi est-il important de faire des essais spécifiques pour l’Afrique ?
 
Les études qui ne sont pas réalisées en Afrique ne peuvent pas être réalisées ailleurs dans les mêmes conditions. En effet, les études cliniques conduites en Europe ne permettent pas de tester les mêmes profils immunologiques et démographiques (notamment l’âge) que ceux de la population africaine. Par ailleurs, les vaccins et médicaments testés ne seront pas nécessairement disponibles ou facilement accessibles en Afrique. Il est nécessaire de faire des essais en rapport avec l’environnement médical, sociologique et démographique dans lequel le vaccin ou le médicament sera prescrit. En d’autres termes, les essais réalisés en Europe ne sont pas toujours adaptés au contexte africain.

Des exemples ?

L’étude d’Epicentre au Niger, en partenariat avec le Ministère de la Santé, a permis de faire reconnaître par l’OMS l’utilité d’un vaccin contre le rotavirus (première cause de décès par diarrhées chez le jeune enfant) spécifiquement adapté au contexte de l’Afrique sub-saharienne car ne nécessitant pas de chaîne de froid. Les fabricants du Nord des vaccins déjà existants n’avaient pas pris en compte cette contrainte logistique pourtant considérable.

Autre exemple de contraintes liées cette fois au système de soins lui-même : les anticorps monoclonaux qui sont testés aujourd’hui au Nord dans le traitement du Covid-19 nécessitent d’avoir des capacités techniques de prise en charge qui, bien souvent, ne sont pas présentes dans les contextes africains. Par conséquent, s’il n’y a pas d’essai clinique en Afrique pour ce type de médicaments, il n’y aura pas d’utilisation possible de ces traitements à large échelle. 

Enfin, les contraintes épidémiologiques ne sont pas les mêmes : à Epicentre nous cherchons à conduire, avec plusieurs groupes de recherche africains, une étude permettant d’inclure dans le calendrier vaccinal un vaccin actif contre l’ensemble des souches de la bactérie responsable d’épidémies de méningite.Il existe actuellement un vaccin uniquement contre la souche A du méningocoque.Si les études nécessaires ne sont pas conduites en Afrique, elles ne le seront nulle part ailleurs car cette priorité n’intéresse pas les pays du Nord, beaucoup moins touchés par ces souches de la maladie.

Pour conclure…

A partir de ces trois exemples : soit nous restons sur un statu quo et nous prions pour que, par chance, les nouveautés médicales correspondent aux spécificités africaines ; soit à partir d’études bien menées nous contribuons à mettre en lumière les limites du paradigme actuel de la recherche et du développement pharmaceutique. La pandémie de Covid est une nouvelle opportunité d’interpeller les dirigeants. Il me semble que certains l’ont compris, comme en témoignent les engagements pris sous l’égide de l’OMS sur un accès universel aux tests diagnostiques, vaccins et traitements. C’est aux actes qu’on jugera.