À la fin des années 1990, la mortalité due au virus de l’immunodéficience humaine (vih) est maîtrisée dans les pays à hauts revenus grâce à l’association de plusieurs antirétroviraux. Mais l’administration de ce traitement n’est pas prévue dans les plus importants foyers mondiaux. En particulier l’Afrique sub-saharienne, la région la plus touchée, est laissée à l’écart du progrès thérapeutique. Refuser de s’y résigner a exigé un double effort d’innovation, médicale et politique. En 2008, 140 000 personnes dont 10 000 enfants, reçoivent gratuitement des antirétroviraux génériques dans des projets soutenus par Médecins Sans Frontières (MSF). Après un nombre restreint d’examens biologiques, les traitements sont prescrits, sous la forme de combinaisons à doses fixes dans un même comprimé, par des médecins non spécialistes ou des infirmiers. En l’absence de complications, ils sont parfois renouvelés par de simples techniciens sanitaires En France, moins de 90 000 personnes bénéficient du régime Affection de longue durée de l’assurance maladie au titre du sida. La prescription d'antirétroviraux est réservée aux médecins spécialistes. www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/03_Epidemiologie.pdf. Des soins contre les infections opportunistes sont autant que possible disponibles et le traitement de la tuberculose, première cause de mortalité chez les patients atteints par le sida en Afrique, est intégré à celui du vih. Au cours des premières années sous traitement, les taux de survie sont comparables à ceux obtenus en Amérique du Nord ou en Europe de l’Ouest. Est-ce un succès ? Seule une baisse durable du nombre de décès et de personnes porteuses du virus, dans les régions les plus touchées, permettra d’apprécier la portée réelle des changements survenus ces dernières années. Cet article présente les circonstances et les logiques ayant conduit MSF à traiter des malades dont peu de choses laissaient présager qu’ils recevraient une thérapie récente et coûteuse.

DES CIRCONSTANCES PROPICES ET UNE CERTAINE INDIFFÉRENCE

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « le virus de l’immunodéficience humaine (vih) est un rétrovirus qui s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. Aux premiers stades de l’infection, le sujet ne présente pas de symptômes. Cependant, l’évolution de l’infection entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux infections opportunistes. Le syndrome d’immunodéficience acquise (sida) est le dernier stade de l’infection à vih. Il peut se déclarer au bout de 10 à 15 ans. Les antirétroviraux permettent de ralentir son évolution. Le vih se transmet à l’occasion de rapports sexuels (anaux ou vaginaux) non protégés, d’une transfusion de sang contaminé ou de l’échange de seringues contaminées. Il se transmet aussi de la mère à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement au sein » http://www.who.int/topics/hiv_infections/fr/index.html.

La chronologie de l’acquisition des connaissances atteste la rapidité des découvertes du début des années 1980 au milieu des années 1990 [Grmek, 1990]. Les cliniciens suspectent l’existence d’une nouvelle maladie en 1981. En 1982, la transmission de la maladie à des hémophiles par la perfusion de produits sanguins qui, bien que filtrés, laissent passer l’agent infectieux, suggère un organisme de petite taille, un virus. En 1983, son mode de réplication le classe dans la famille des rétrovirus. À partir de 1984, il est cloné et son génome est connu. L’identification des antigènes du vih conduit à un test sanguin qui, avec certaines limites de sensibilité et de spécificité, confirme ou infirme la présence du vih dans l’organisme (1985). Cela permet la prévention de la transmission par transfusion sanguine. Le test établit la distinction entre personne porteuse ou non du virus. D’où la possibilité de mieux cerner les modalités de diffusion du virus au sein des sociétés, d’identifier les régions les plus affectées, les groupes humains et les comportements les plus à risque. Ces connaissances aident à définir et à mesurer l’impact des actions de prévention qui se développent dans les pays à hauts revenus, à la fin des années 1980. La connaissance du mode rétroviral de la réplication du virus permet de développer le premier médicament, la Zidovudine (AZT), doté d’une relative et temporaire efficacité (1987). La prévention de la transmission du vih de la mère à l’enfant et l’administration d’un traitement contre le virus lui-même deviennent possibles. La connaissance de la constitution génétique du vih conduit également à la mesure de la charge virale dans le sang, indicateur biologique clef du suivi de l’efficacité des traitements. La génétique permet aussi l’identification des virus mutants, résistants à certains médicaments. Il devient alors possible d’initier le traitement en écartant d’emblée les antirétroviraux inefficaces. La compréhension du tropisme du virus pour certaines cellules sanguines impliquées dans la réponse immunitaire permet de disposer d’un test qui donne une idée de l’impact du vih sur les défenses immunitaires : le dosage des lymphocytes T4 (test CD4). Dans le même temps, différentes souches virales sont identifiées : vih-1, vih-2, etc. Des premiers diagnostics cliniques (1981) à la prescription d’un traitement transformant une pathologie presque toujours létale en une maladie chronique (1996), il s’écoule une quinzaine d’années.

En 1983, lors de la Conférence internationale sur le sida, à Denver, un mouvement de personnes vivant avec le vih a émergé. En 1989, lors de la Conférence de Montréal, Act Up et son homologue canadien, Aides Action Now, manifestèrent leur présence dans la salle dès l’ouverture de la conférence. Ils demandaient que la recherche s’oriente vers la couverture des besoins des malades et non en fonction des seuls intérêts de l’industrie pharmaceutique. En 1994, le principe d’une participation accrue des associations de personnes vivant avec le vih à la lutte contre le sida a été adopté par 42 pays réunis en sommet à Paris. En 2008, le Réseau mondial des personnes vivant avec le vih/sida regroupe plus d’un millier d’associations. Elles revendiquent la participation à tous les processus institutionnels qui orientent l’action contre le sida, elles exigent l’accès universel aux programmes préventifs et curatifs, mettent l’accent sur la prévention destinée aux séropositifs(ves), la santé sexuelle et reproductive, l’opposition à la criminalisation de la transmission du virus et la promotion des droits des personnes vivant avec le vih.

En 1989, le Conseil d’administration de MSF-France valide la proposition d’une participation à la Conférence internationale sur le sida de Montréal et MSF-Belgique ouvre un centre de dépistage anonyme et gratuit à Bruxelles. De retour du Canada, le délégué MSF à la Conférence affirme « qu’il n’est pas possible pour lui que Médecins Sans Frontières ne soit pas présent sur le Sida ». Il propose des pistes en matière d’éducation, de traitement, d’enquêtes épidémiologiques et de soins palliatifs. Il rapporte que des traitements sont développés « à partir d’associations très complexes et très chères » et, parmi les pistes de recherche, il note qu’il existe « des créneaux en Afrique sur la transmission de la mère à l’enfant. […] Un long débat s’engage à nouveau entre les personnes qui pensent que Médecins Sans Frontières peut et doit réaliser des actions dans le domaine du sida et ceux qui pensent que ce n’est pas du domaine de compétence de l’association » Compte rendu du Conseil d’administration du 30 juin 1989 (MSF-France).. En réalité, le débat est vif et tendu. Les partisans de l’engagement soulignent le nombre élevé de morts au sein de certaines catégories sociales et dans certaines régions du monde, en particulier l’Afrique. Ils évoquent les activités possibles en matière de prévention, les pistes thérapeutiques. Ceux qui résistent à cette proposition insistent sur le fait qu’aucun médicament n’est disponible et que les résultats d’actions de prévention sont très incertains quand elles reposent principalement sur l’injonction au changement de comportement sexuel. À leurs yeux, MSF, organisme étranger, maîtrisant mal les langues de diffusion de l’information, ayant une approche superficielle des cultures locales, n’est pas l’institution la mieux placée pour réaliser un travail plus social que médical. En 1990, le premier rapport concernant le sida, réalisé par Epicentre Epicentre, association satellite de MSF, spécialisée dans l’épidémiologie d’intervention, la recherche et la formation.pour MSF, porte sur la situation en France : « MSF est fréquemment sollicitée pour intervenir sur le sida en France. Or, personne dans l’Association n’est particulièrement responsable et compétent en la matière et MSF n’a pas de politique sur le sujet » Philippe Malfait, Mission MSF et sida en France, Epicentre, 25 janvier 1990.. Ces sollicitations émanaient d’associations de malades, de chercheurs et de praticiens qui espéraient voir MSF appuyer leur cause de ses ressources et de sa notoriété. En réalité, une multitude de sensibilités s’expriment parmi les instances dirigeantes de MSF qui est devenue, au fil des années 1980, un mouvement composé de différentes sections nationales (Belgique, Espagne, Grèce, Suisse, Pays-Bas…). La relative indifférence politique qui domine au siège, à Paris, rencontre une opposition interne trouvant de nombreux soutiens dans les autres sections nationales.

Dans les missions hors de France, la prise de conscience du rôle des institutions de soins dans la progression du sida induit une série de mesures pour éviter la transmission du virus par les actes médicaux. En juin 1993, au siège parisien, le département médical informe le Conseil d’administration de la mise en place du test de dépistage sur les sites où MSF est directement responsable des transfusions sanguines. De fait, l’Association n’est pas toujours directement responsable des activités sensibles (stérilisations, transfusions, injections, chirurgies…) mais en est toujours dépendante. La crainte de la stigmatisation et de la discrimination, conséquences potentielles d’un diagnostic inopiné avant transfusion sanguine, sans aucune offre de soins, a parfois retardé la mise en place des tests de dépistage. Les études de prévalence sérologique chez les femmes enceintes (Ouganda et Soudan) provoquent un débat sur l’opportunité de révéler à une femme enceinte lors d’une consultation prénatale de routine son statut de séropositive. « Que doit-on faire avec une personne que l’on a informée après nos enquêtes qu’elle est séropositive, ou avec un malade ? On prend le risque de condamner des gens à une mort plus rapide et plus douloureuse parce que cette connaissance les met à l’index de leur société » Compte rendu du Conseil d’administration, Paris, juin 1989..

Au milieu des années 1990, les antirétroviraux font leur apparition dans un kit MSF de prévention de la transmission du vih à la suite d’une exposition professionnelle accidentelle au sang. De plus, en réaction à la situation dramatique de collègues, d’ami(e)s et d’amant(e)s malades, des actes d’entraide surviennent discrètement. Les solidarités individuelles s’organisent pour permettre aux personnes employées par MSF d’avoir accès à des traitements d’infections opportunistes non disponibles et souvent très onéreux dans leurs pays. Des réseaux ad hoc se mettent en place pour accompagner des proches en fin de vie. Des interdictions de visas pour cause de séropositivité sont contournées avec la complicité de l’Association. Plus tard, quand les premières trithérapies apparaissent, elles sont envoyées « sous le manteau » à des collègues dans des pays où elles ne sont pas disponibles. Si ces actions sont limitées en nombre, elles ne contribuent pas moins à une prise de conscience de la nécessité de l’implication de MSF dans le traitement de la maladie. Un des tous premiers projets de terrain (Surin, Thaïlande, 1995) centré sur les soins et non sur la prévention est initié par un infirmier expatrié, marqué par plusieurs années de soutien à des amis thaïs au stade terminal de la maladie. De la complicité construite lors d’actes individuels, enracinée dans la conviction du bien-fondé moral de la solidarité thérapeutique, naît un sentiment de proximité politique entre ceux qui s’indignent d’une position institutionnelle jugée trop timorée et sont décidés à changer la politique de l’Association. En ce sens, l’utilisation des antirétroviraux et le plaidoyer public pour leur mise en œuvre à grande échelle sont souhaités par une partie des membres de MSF comme un acte de réconciliation entre le vécu individuel et l’activité institutionnelle.

L’épidémie est particulièrement forte dans des régions (Afrique Orientale, Australe et Centrale) où MSF développe des activités hospitalières à l’origine sans lien particulier avec le sida. Les équipes soignantes sont confrontées à une proportion grandissante de cas d’infections opportunistes difficiles à traiter et de patients en stade terminal lourds à gérer. Elles doivent également faire face à des refus de soins de la part de membres du personnel local, non informés des modes de transmission du virus et vivant dans la crainte d’une infection survenant lors des actes de soins. Les membres des équipes MSF se mobilisent pour améliorer l’accueil des patients et diffuser, par des sessions d’information ou de formation professionnelle, les notions de base au sujet de la transmission du virus et des actions de prévention. Accueillir les malades, traiter les infections opportunistes et prodiguer des soins palliatifs (la douleur, les plaies, l’alimentation, l’hygiène corporelle, le soutien psychologique et social) s’imposent comme des objectifs pratiques. Ces expériences plaident en faveur de l’emploi d’antirétroviraux en raison de la lourdeur et de l’inanité de soins qui, en l’absence d’un traitement antirétroviral, ni ne diminuent le nombre de virus dans l’organisme, ni ne restaurent l’immunité.

Des activités de diffusion de messages de prévention au sein de groupes spécifiques (prostituées et camionneurs de Mwanza au Malawi par exemple) se multiplient sur le terrain, en dépit des réticences exprimées par certains qui proposent de s’investir exclusivement dans le domaine des soins. « MSF, organisation blanche, hétérosexuelle et séronégative ? », cette question est le titre d’un éditorial, en première page de Messages, revue interne parue fin 1995. Derrière ce titre provocateur, le but poursuivi est d’inciter à l’engagement dans des activités de prévention, de soutien aux malades, d’opposition à la stigmatisation et aux discriminations. Ces activités, peu développées par la section française, prendront leur essor dans d’autres sections. En 1998, l’ensemble du mouvement MSF compte « 48 projets de terrain dans lesquels le sida est une composante majeure ». Mais, en l’absence d’un traitement efficace, la lutte contre la discrimination dans les soins et les activités de prévention n’auront pas entraîné l’Association à faire du sida une cause centrale de sa politique.

PRESCRIRE, ENTRE HÉSITATIONS ET AUDACES

La question de l’accès au traitement pour les populations les plus touchées a été posée dès 1996, lors de la cérémonie d’ouverture de la Conférence internationale sur le sida de Vancouver, dans un discours du représentant d’Act Up New York : « Oui, les résultats préliminaires de ces traitements combinés immensément chers semblent formidables. Mais nous sommes loin de la guérison, même pour les riches qui peuvent s’offrir les traitements. Et nous ne sommes pas plus proches d’un remède pour la majorité des personnes vivant avec le sida sur cette planète que nous ne l’étions il y a dix ans. La majorité des personnes vivant avec le sida ne peut se procurer de l’aspirine » http://www.actupny.org/Vancouver/sawyerspeech.html, traduit de l’anglais par les auteurs..

En 1997, lors de la Conférence d’Abidjan, le président de la République française et le ministre de la Santé appelèrent à la « solidarité thérapeutique internationale ». En juin 1997, soutenue par quelques multinationales du médicament et la Banque mondiale, l’ONUSIDA (née en 1995) lança « l’Initiative en faveur de l’accès accéléré aux antirétroviraux ». L’Initiative reposait sur l’acceptation, par certains grands laboratoires, d’une offre différenciée, selon le niveau de revenu des pays. Ces laboratoires pratiquaient jusqu’alors une politique de prix mondial unique. En 1998, plusieurs pays (Ouganda, Sénégal, Côte d’Ivoire) commencèrent à prescrire des trithérapies dans des programmes publics. L’efficacité virologique a été relevée dès les premiers comptes rendus. Les leçons tirées de ces premières expériences de prescription de trithérapies dans des pays aux ressources limitées attestaient leur faisabilité et leur efficacité. Mais certaines de leurs modalités (absence de formes génériques ; prix toujours élevés ; participation au frais réclamée aux patients ; absence de combinaisons à doses fixes de trois antirétroviraux dans un même comprimé ; suivi clinique, biologique et psycho-social important) n’étaient compatibles qu’avec des cohortes de quelques centaines de patients là où des dizaines de milliers se trouvaient en attente du traitement le plus simple à suivre, au prix le plus bas.

Par le petit nombre de patients traités, l’Initiative de l’ONUSIDA en faveur d’un accès accéléré aux antirétroviraux contraste avec l’expérience brésilienne qui, en s’appuyant sur l’utilisation de génériques et la gratuité des médicaments pour les patients, a réussi à traiter rapidement près de 100 000 malades (170 000, en 2008) dans le cadre d’un programme national. En 1996, le Brésil initie par décret présidentiel un programme public de soins. La loi brésilienne sur les brevets permet la délivrance d’une licence obligatoire (sans accord du détenteur du brevet) pour produire un médicament générique. Le laboratoire public Pharmanguinhos (Fondation Oswaldo Cruz) ne fabrique pas lui-même tous les antirétroviraux mais la possibilité de le faire, si le prix proposé par un laboratoire privé est jugé trop élevé, crée une concurrence responsable d’une chute de l’ensemble des prix. Le Brésil retient l’attention car, en dehors des pays à hauts revenus, il est le premier et le seul jusqu’au milieu des années 2000, à traiter un grand nombre de malades. Un accord a été trouvé entre les institutions publiques brésiliennes et MSF pour exporter des antirétroviraux brésiliens en Afrique du Sud. Cependant le Brésil, en dehors de cet exemple, n’a jamais soutenu par des exportations Les textes de l’Organisation Mondiale du Commerce (OMC) ouvrent la possibilité pour un État de produire légalement un médicament générique en invoquant des raisons de santé publique. Mais la situation est floue en ce qui concerne l’envoi de ces médicaments génériques dans d’autres pays où ils sont couverts par des brevets. de génériques l’effort de traitement des malades dans les pays les plus pauvres à qui il offre, en revanche, sa coopération pour développer leurs propres productions.

L’expérience brésilienne est réalisée avec des trithérapies dont le coût demeure si élevée (environ 3000 dollars par an et par patient) qu’il rend peu probable des initiatives thérapeutiques à grande échelle de la part d'autres pays. En février 2000, le laboratoire pharmaceutique indien, Cipla Cipla présente sa création, en 1935, comme l’expression du nationalisme de son fondateur, Khwaja Abdul Hamied dont l’entreprise est honorée de la visite du Mahatma Gandhi en 1939., annonce l’introduction sur le marché d’une combinaison thérapeutique, la Triomune, pour 350 dollars par an et par patient. Les critères présidant au choix des principes actifs qui la composent sont l’efficacité, l’apparition différée de certains effets secondaires mais surtout les prix au kilogramme des matières premières Entretien téléphonique avec Dr Yusuf Hamied, président directeur général de Cipla, le 23 janvier 2009.. L’idée est de faire l’offre la plus basse possible : 650 dollars par an et par patient contre quelques milliers auparavant. Cipla octroie une réduction supplémentaire de 300 dollars à MSF. Elle sera finalement accordée à tous les clients. La production générique, hors brevet, permet de regrouper trois molécules dans un même comprimé alors que les détenteurs du brevet de chaque molécule n’avaient pas trouvé d’intérêt économique à le faire. Aucun malade au monde n’avait jamais bénéficié d’un traitement aussi simple, trois antirétroviraux en un seul comprimé, matin et soir. Par son prix et sa simplicité d'emploi, la Triomune ouvre la possibilité d'actions de santé publique à l’échelle nationale.

À la même époque, sur le continent africain, des entreprises privées de différents secteurs économiques (mines, énergie, boissons, automobiles) commencent à financer l’accès de leurs employés aux antirétroviraux. La Conférence internationale sur le sida de Durban (juillet 2000), qui se tient dans un des pays les plus touchés, est un des temps forts de la mobilisation pour l’accès aux traitements. C’est le cadre que choisissent le laboratoire Merck et la Fondation Bill et Melinda Gates pour annoncer une donation de 100 millions de dollars en faveur d’un programme de traitement au Botswana. Cependant la publicité des actes philanthropiques masque l'essentiel. En effet, les trithérapies les moins onéreuses, disponibles par l'intermédiaire de l'ONUSIDA, conservent des prix élevés (entre 800 et 1000 dollars). Les informations collectées auprès de l'industrie pharmaceutique et la confirmation d'un expert de l'OMS conduisent MSF à diffuser le rapport « HIV/AIDS Medicines Pricing » [Perez-Casas, 2000] qui établit la possibilité de descendre en dessous de 200 dollars par an et par patient.

Se procurer les médicaments et les faire parvenir sur les terrains exigent de franchir un double obstacle pharmaceutique et juridique [Boulet, Velasquez, 1999]. Aucune institution de référence internationalement reconnue ne garantit la qualité des sources d’approvisionnement alternatives à l’achat auprès des multinationales de la pharmacie. Les trithérapies génériques indiennes, n’étant sur le marché ni aux USA, ni en Europe, ne bénéficient pas d’un label susceptible de rassurer les acheteurs. MSF reproche à l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de ne pas jouer son rôle dans ce domaine. Les pharmaciens humanitaires doivent visiter et valider des sites de production pour choisir où s’approvisionner. À partir de 2001, MSF diffuse un guide international d’achat des antirétroviraux pour pays en développement [Came, MSF, 2008]. Leur transit en Europe et la redistribution dans plusieurs dizaines de pays sont facilités par le statut légal d’établissement pharmaceutique de MSF Logistique. Pour gérer le risque lié à l’achat, au stockage, à l’importation et à l’exportation de trithérapies génériques, MSF recrute alors une équipe de juristes et de pharmaciens spécialisés dans les questions de propriété intellectuelle, d’enregistrement administratif, de sélection des fournisseurs et de commerce de médicaments.

Cependant la disponibilité d’un traitement sur le marché n’entraîne ni la délivrance automatique d’une autorisation de prescription par les autorités de tutelle, ni le soutien spontané des équipes soignantes. Pour faire la demande officielle, pour convaincre les équipes, il faut être capable d’incorporer les nouveaux produits dans un protocole de soins réaliste au regard des circonstances de vie des patients et de l’exercice professionnel des soignants. Comment simplifier sans perdre l’efficacité ? C’est à cette tâche que s’est attelé le personnel des départements médicaux MSF, chargés du soutien technique aux équipes de terrain, appuyés par des experts des hôpitaux universitaires. Certains des médecins, qui procèdent à cette adaptation technique, ont conservé des vacations dans des hôpitaux européens, japonais, australiens ou nord-américains et prescrivent des trithérapies depuis plusieurs années. Ils se sont convaincus au fil de leur pratique, en gardant à l’esprit leurs expériences dans des pays aux ressources limitées, que simplifier les protocoles était réalisable tout en conservant parmi les actes de soins ceux qui sont indispensables à l’efficacité thérapeutique. La prescription d’antirétroviraux est possible dans des pays à revenus intermédiaires, le Brésil l’a démontré et d’autres sont sur le même chemin, notamment la Thaïlande. Toutefois de fortes réticences existent au sujet de l’Afrique sub-saharienne, où les dernières décennies ont vu l’augmentation de la pauvreté et de l’instabilité politique, ainsi que l’effondrement des institutions de santé publique.

L’équipe médicale peut maîtriser différents paramètres (la qualité des prescriptions, la gestion des médicaments par exemple) mais si le patient ne prend pas régulièrement son traitement, l’échec est inéluctable. Un malade menacé de mort à court terme a individuellement moins à perdre qu’à gagner dans une tentative thérapeutique hasardeuse en raison de circonstances précaires. Mais une initiative mal maîtrisée et une mauvaise observance du traitement (responsable de l’émergence de souches virales résistantes) compromettraient l’avenir des traitements au sein de la collectivité. Dans cet esprit, l’évaluation des capacités matérielles (distance, transports disponibles et budget) du patient à se rendre en consultation est un critère essentiel de l’acceptation d’un malade dans le groupe qui reçoit une trithérapie. Pour suivre à la lettre un traitement astreignant, la présence en consultation n’est pas suffisante. Il faut également comprendre, sinon accepter, les logiques médicales sous-jacentes aux protocoles de soins. La décision est prise, par l’équipe médicale MSF, de mettre l’accent sur l’information des patients à l’aide de conseillers médicaux spécialisés : un membre de l’entourage du malade est choisi et formé pour promouvoir le respect du traitement au quotidien.

La place des examens biologiques dans le protocole est une question délicate. L’état des connaissances suggère de débuter les antirétroviraux quand la réponse immunitaire est nettement affaiblie mais les tests biologiques pour confirmer cet état (dosage des lymphocytes T4, test CD4) sont difficilement accessibles aux équipes MSF. D’autres tests, évaluant le fonctionnement des organes qui sont les cibles potentielles des effets secondaires, seraient idéalement nécessaires. Le suivi de l’efficacité du traitement imposerait la réalisation de tests biologiques évaluant l’intensité de la réplication virale dans l’organisme (dosage du nombre de virus par unité de sang, la charge virale). Initier un traitement en réaction à une nette dégradation des défenses immunitaires, en assurer l’efficacité et en prévenir la toxicité sans l’aide d’examens de laboratoire donnent à l’entreprise une tournure d’expérimentation périlleuse dans un milieu professionnel dominé par l’idée de « la médecine des preuves » qui repose souvent sur le dosage de marqueurs biologiques.

Une fois les protocoles définis et les autorisations administratives obtenues, plusieurs appréhensions présentes à l’esprit des équipes médicales font encore obstacle à la prescription. Le petit nombre de traitements disponibles en regard du grand nombre de malades va-t-il entraîner des tensions, des violences, de la criminalité ? Doit-on donner la priorité à ceux (médecins, infirmiers...) qui sont indispensables pour soigner les autres, voire à ceux qui remplissent des fonctions essentielles dans la société (par exemple, responsables politiques, enseignants) ? Les décisions d’ouverture des projets de terrain sont prises après examen de plusieurs critères : la prévalence locale du sida, l’attitude des autorités sanitaires (ouvertes ou non à la prescription des antirétroviraux) et les intérêts institutionnels de MSF. Les traitements sont administrés aux patients qui fréquentent déjà les consultations et les services d’hospitalisation, en donnant la priorité à ceux qui sont dans l’état le plus critique. Par effet de proximité, les membres du personnel médical seront parmi les premiers à recevoir le traitement. Les tensions ne sont pas absentes, MSF hésite parfois à traiter son propre personnel. Il reste que l’impossibilité de déléguer l’exécution à des institutions spécialisées globalement inexistantes est un argument de poids. En effet, il est difficile de développer simultanément, dans les dizaines de pays où MSF intervient, les capacités de prescrire des traitements aussi complexes à gérer. De plus, pour certains dirigeants de l’Association, adopter une résolution officielle en faveur du traitement des personnels, alors que le dispositif de soins n’est pas en place, pourrait exposer à un risque de poursuites juridiques de la part des employés. Finalement, en novembre 2002, le Conseil international de MSF prend la décision de garantir aux employés de l’Association l’accès à un traitement antirétroviral.

LES DYNAMIQUES POLITIQUES

Depuis le début des années 1990, les maladies infectieuses sont de nouveau devenues une priorité des relations internationales, en raison de leurs potentielles répercussions sécuritaires et économiques. L’apparition de nouvelles épidémies (la maladie d’Ebola et le sida notamment) et la crainte du bio-terrorisme ont renforcé la volonté des États d’intensifier leurs actions. Une multitude d’institutions (administrations publiques nationales, organisations internationales, entreprises pharmaceutiques, associations privées nationales et internationales, institutions religieuses, syndicats, partis politiques…) sont confrontées aux dilemmes posés par la réponse à la pandémie de sida. Internet est le vecteur privilégié de relations qui se jouent des frontières, évoluent, s’étendent aux acteurs les plus périphériques (le malade, le soignant, le citoyen) et remontent jusqu’aux sommets des institutions sanitaires, économiques et politiques. L’examen des questions relatives à l’accès aux médicaments se tenait jusqu’alors à huis clos et se limitait aux seules participations des experts, des industriels et des représentants des États. Le processus de discussion fait désormais l’objet d’une large exposition médiatique. Les associations de lutte contre le sida et de praticiens comme MSF s’imposent à la table des négociations. La description de cette dynamique médicale et politique résiste à une logique interprétative des positions institutionnelles et des opinions individuelles en fonction d’intérêts catégoriels. Les passions suscitées par la maladie bousculent les lignes habituelles de partage entre individus et entre institutions. Nous distinguerons trois types d’attitudes : le réalisme, l’universalisme et la prudence.

Selon l’attitude réaliste, les conditions pour passer de quelques centaines de milliers de personnes traitées à plusieurs millions ne sont pas réunies. La seule disponibilité du médicament ne peut pallier le manque d’instruction scolaire des malades, l’absence de personnel qualifié et d’équipements, la faiblesse des budgets et les insuffisances de la gestion des institutions de soins, la pauvreté et l’instabilité des pays les plus touchés. Pourquoi faire un effort particulier pour le sida et non pour d’autres pathologies tout aussi fréquentes, plus meurtrières et beaucoup plus simples à traiter ? MSF, association tournée vers l’urgence, n’aurait pas les compétences et la constance indispensables à un engagement à vie aux côtés du patient. En effet, le risque est grand d’aboutir à une mauvaise utilisation du médicament et à l’apparition rapide de souches virales mutantes, résistantes aux antirétroviraux. Prescrire, alors que les conditions ne sont pas réunies, compromettrait la possibilité future d’introduire le traitement dans des circonstances plus favorables. Autre effet pervers, une diminution des prix et, encore plus, un affaiblissement de la propriété intellectuelle, décourageraient le financement de la recherche et du développement de nouveaux médicaments. La perspective d’un retour sur investissement serait minée par l’importation en contrebande de génériques à bas prix concurrençant les « médicaments de marque » sur les marchés solvables et par une érosion de la marge bénéficiaire sur les marchés émergents, en raison de prix plus bas, différenciés selon le niveau de revenu des pays. La donation caritative est proposée comme seule modalité concordant avec les rares situations où sont réunies les conditions pour l’administration des trithérapies. Ainsi, lors de la Conférence de Durban (2000), le laboratoire Merck annonça la fourniture gratuite au Bostwana de deux antirétroviraux pour son programme national. Dans ce pays, où un adulte (de 15 à 50 ans) sur quatre est porteur du virus, le réalisme rencontre ses limites face à la menace d’une catastrophe démographique.

L’attitude universaliste milite pour que le traitement contre le sida soit rendu accessible à tous. De ce point de vue, les politiques sanitaires ne peuvent se réduire à des priorités dictées par les statistiques des maladies. En fait, les réactions des sociétés face à la pandémie, rationnelles ou non, offriraient une opportunité à saisir et les systèmes de santé en mauvais état pourraient trouver, dans la lutte contre le sida, le point de départ d’un redressement. De façon générale, l’universaliste caractérise comme obstacle à franchir toute objection à la proposition de rendre immédiatement accessible un traitement contre le vih. Dans cet état d’esprit, le représentant de MSF, qui participait aux réunions parallèles à la Conférence ministérielle de l’OMC à Seattle, en 1999, déclara que les patients mouraient non du sida mais de l’indisponibilité des médicaments due au système des brevets. En suivant le fil de ce raisonnement, sans le limiter au seul domaine de la propriété intellectuelle, un ensemble de modifications de comportement est attendu des pouvoirs publics, de l’industrie pharmaceutique, du corps médical et des malades.

Là où l’universaliste voit des obstacles à franchir, l’attitude de prudence, dans l’espoir d’éviter de mauvais résultats, requiert des garanties avant de passer à l’action. Il faut prendre des précautions afin de satisfaire non seulement à l’impératif moral de soigner mais aussi à celui de ne pas nuire, de ne pas gaspiller les ressources disponibles, de ne pas compromettre l’avenir. La prescription du traitement contre le vih est donc envisagée mais à échelle réduite et dans des pays disposant déjà de quelques moyens (Brésil, Thaïlande par exemple), enfin en tenant compte de l’environnement (les brevets, la politique de participation aux coûts des patients, les ressources humaines et matérielles limitées, etc.). En ce sens, les premières prescriptions d’antirétroviraux en Afrique à l’initiative de l’ONUSIDA et les premiers protocoles MSF illustrent cette démarche prudente.

Ces trois attitudes ont en commun de mobiliser, dans leurs registres argumentaires, la morale, la science médicale, la santé publique, la rationalité économique et la volonté politique : elles ont toutes pour idéal d’être à la fois universaliste, réaliste et prudente. Cependant, en pratique, ces intentions entrent en contradiction les unes avec les autres. Les compromis sont indispensables mais sans pouvoir prétendre atteindre l’équilibre parfait. MSF est un exemple de cette pluralité dynamique d’opinions qui évoluent en fonction de nombreuses variables plus ou moins influentes : l’apparition des trithérapies, la volonté des États, la mobilisation sociale et politique, l’évolution de l’application des textes régissant la propriété intellectuelle, la baisse des prix des antirétroviraux, la disponibilité de financements publics, l’analyse des premières expériences de terrain, les publications scientifiques, les controverses publiques et les intérêts propres à chaque institution.

États, organisations internationales, entreprises pharmaceutiques, associations ont été entraînés dans une dynamique politique, nationale et internationale, qui a exposé leurs contradictions, les a contraints à s’expliquer publiquement et les a conduits à prendre des décisions qui, peu de temps auparavant, étaient jugées contraires à leurs intentions et à leurs intérêts. En mai 2000, le président Clinton soutient (Executive Order 13155) les pays d’Afrique sub-saharienne qui souhaiteraient produire et importer des médicaments génériques. En juillet 2000, lors des réunions du Conseil de sécurité des Nations Unies et du G8 (Okinawa), deux engagements importants sont pris : « mobiliser des ressources supplémentaires », « traiter le problème complexe de l’accès aux médicaments dans les pays en développement et évaluer les obstacles auxquels se heurtent les pays »Communiqué du G8, Okinawa, Japon, juillet 2000, www.g8.utoronto.ca/summit/2000okinawa/finalcom.htm.. Ces termes, accès et obstacles, retrouvés dans la résolution finale du G8, sont empruntés au vocabulaire des organisations non gouvernementales qui, comme MSF, ont été associées à la préparation de la réunion d’Okinawa. La résolution 1308 (2000) du Conseil de sécurité des Nations Unies « souligne que la pandémie vih / sida, si elle est non contrôlée, peut créer un risque pour la stabilité et la sécurité ». La Banque Mondiale qualifie le sida de « crise du développement ».

Après l’échec de la Conférence ministérielle de l’OMC à Seattle (1999), la pression est forte pour que la Conférence de Doha (2001) ouvre la voie à une sortie de crise. La question de l’accès aux médicaments apparaît comme la possibilité de trouver une issue positive pour au moins un des enjeux des négociations internationales. En effet, le monopole accordé au détenteur d’un brevet pour la commercialisation d’un médicament, pèse lourdement sur les prix : à la fin des années 1990, le coût d’une trithérapie se situe entre 10 et 15 000 dollars par an. Il faudrait donc obtenir un assouplissement des modalités d’application des accords Adpic (Aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce) afin que la gestion des brevets n’entre pas en contradiction avec la production et la circulation de médicaments génériques moins chers, estimés indispensables à la santé publique. Brésil, Inde et Thaïlande sont en tête d’un groupe d’une soixantaine de pays où l’Afrique est largement représentée. Ils œuvrent en faveur de l’accès aux génériques et sont soutenus par plusieurs centaines d’associations nationales et internationales dont OXFAM et MSF. Pour certains pays disposant de compétences juridiques et pharmaceutiques réduites, l’alliance avec des associations militantes représente la possibilité de recevoir une aide technique. Pour leur part, les associations ont lié cette aide technique à une activité de plaidoyer en faveur de leurs propositions politiques. Quant aux États soucieux de la défense de la propriété intellectuelle (États-Unis, Japon et Union Européenne notamment), ils oscillent entre renforcement et assouplissement des règles. Ils craignent que les réactions induites par le refus d’un accord autorisant la production et la circulation de médicaments génériques ne mettent en péril l’ensemble du dispositif de protection de la propriété intellectuelle qui vient de naître (Accords Adpic, 1994). Quelques mois avant la Conférence de Doha, dans le contexte du procès de Prétoria En 1998, la coalition d’une quarantaine de laboratoires pharmaceutiques poursuivait en justice l’Afrique du Sud pour tenter d’empêcher l’application d’une loi sud-africaine, votée en 1997 par le Parlement, en faveur de la production de médicaments génériques. Les poursuites sont abandonnées en 2001 sous la pression d’une campagne, Robert B. Zoellick, le représentant des États-Unis aux réunions de l’OMC, avait appelé les entreprises pharmaceutiques à la raison : « Si elles ne vont pas de l’avant sur cette question, l’hostilité que cela génère pourrait mettre en péril l’ensemble du système régissant les droits de propriété intellectuelle » [Blustein, 2001]. Il reste que tous les industriels ne sont pas sur la défensive : les laboratoires indiens producteurs de génériques sont prêts à conquérir l’important marché attendu de l’inflexion de la politique de l’OMC. À Doha, la Conférence ministérielle affirme le droit souverain des États à prendre des mesures pour protéger la santé publique. La Déclaration de Doha inclut la possibilité pour un pays de produire sans l’accord (licence obligatoire) du détenteur du brevet, à condition d’un versement de royalties ['t Hoen, 2009]. Elle autorise l’importation à partir d’un pays où les prix sont inférieurs (importations parallèles) sans l’accord du producteur ou du détenteur du brevet. Par contre, la question des importations parallèles de médicaments génériques sous licence obligatoire n’est traitée que deux ans plus tard lors de l’accord dit du 30 août (2003), à Genève, par la mise en place de procédures assez restrictives. En dépit des limites des mesures adoptées, des pressions exercées pour en restreindre l’application, la compétition créée par l’arrivée de productions génériques sur le marché s’accompagne d’une baisse radicale des prix qui ont été divisés par cent entre 1999 et 2007.

Les associations qui se font l’avocat d’un accès universel aux antirétroviraux commencent timidement à les prescrire. En novembre 2001, 650 patients reçoivent des antirétroviraux dans l’ensemble des projets MSF. L’évolution des activités, de la prévention à la délivrance de traitements, rencontre des résistances internes au point que le Conseil international de MSF vote, en novembre 2002, une résolution interdisant la poursuite de projets sida qui se limitent à la prévention et n’incluent pas l’usage des antirétroviraux. La prudence a été à l’origine de protocoles de soins tellement encadrés qu’ils limitaient drastiquement le nombre de malades traités. MSF s’appuie alors sur l’expérience d’autres prescripteurs (l’Association nationale burundaise de soutien aux séropositifs et aux sidéens, les équipes de Paul Farmer en Haïti) pour augmenter rapidement le nombre de malades traités. De 2003 à 2004, MSF double l’effectif des patients recevant des antirétroviraux dans ses projets : il passe de 5 000 à 11 000.

En juin 2001, une session spéciale de l’Assemblée générale des Nations Unies préconise la création d’un fonds international pour financer la lutte contre la pandémie. En 2002, est créé le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, il octroie ses premiers financements à 36 pays. La même année, l’OMS inclut les antirétroviraux dans sa liste des médicaments essentiels. L’initiative 3X5 (3 millions de patients sous antirétroviraux en 2005), lancée en 2003, par l’OMS et l’ONUSIDA, est une étape majeure de l’accès aux traitements contre le sida. MSF s’en félicite mais émet des réserves en raison de l’absence de certaines recommandations qui semblent indispensables selon l’Association. Celle-ci considère que la prescription de médicaments génériques n’est pas clairement promue alors qu’ils permettraient, à budget égal, en raison de prix bien inférieurs, de maintenir en vie un plus grand nombre de malades. En outre, l’Association préconise les génériques qui réunissent plusieurs principes actifs dans un même comprimé parce qu’ils simplifient la prise du traitement pour le malade, gage d’une meilleure observance et d’une meilleure efficacité du traitement. MSF critique enfin le fait que l’initiative 3X5 ne se prononce ni en faveur de la gratuité des soins pour les malades, ni en faveur de l’extension du droit de prescrire aux infirmiers alors que le nombre limité de médecins en exercice rend impossible l’accueil de plusieurs millions de patients.

En 2003, l’US President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) est lancé. Ce plan inclut la délivrance d’antirétroviraux alors que, peu de temps auparavant, l’administration américaine la jugeait irréalisable en Afrique. Andrew Natsios, administrateur de l’USAID (United States Agency for International Development) avait déclaré, le 7 juin 2001, au Boston Globe Today : « Beaucoup d’Africains ne savent pas ce qu’est le temps occidental. Vous devez prendre ces médicaments à heures fixes chaque jour ou alors ils ne sont pas efficaces. Beaucoup de gens en Afrique n’ont jamais vu une horloge ou une montre de leur vie ». Pour convaincre, il a fallu apporter des arguments scientifiques. Ainsi, Epicentre a constitué une base de données (FUCHIA) de l’ensemble des patients pris en charge pour infection à vih par MSF. Les analyses produites à partir de cette base de données informatisée, outre leur intérêt pour le pilotage de l’action, ont permis et permettent de publier dans les revues scientifiques et de contribuer, avec légitimité, au débat public. La mobilisation internationale et la publication des premiers résultats des taux de survie de patients africains sous antirétroviraux Les premiers résultats ont été communiqués lors d’une présentation orale à la Conférence internationale sur le sida de Barcelone (été 2002). lèvent les réticences initiales de l’administration du président Bush [Kasper et al., 2003 ; Ferradini et al., 2006]. Lors d’une rencontre avec des représentants de MSF, Randall L. Tobias, ambassadeur coordinateur de l’initiative présidentielle sur le sida, affirmait que les résultats obtenus par plusieurs équipes, dont celles de MSF, rendent désormais inévitable l’inclusion du financement d’antirétroviraux dans le plan présidentiel Compte rendu de la réunion du 7 janvier 2004 avec Randall L. Tobias, archives MSF..

Le nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou intermédiaire a augmenté de 300 000 (2002) à 3 millions (2007). Mais seulement un tiers des malades ayant besoin d’un traitement le recevait en 2007. La même année, 2,5 millions de personnes ont été nouvellement infectées et plus de 2 millions sont décédées du sida. Les besoins spécifiques, préventifs et curatifs, des enfants restent mal couverts. Le traitement disponible aujourd’hui est compliqué, pourvu d’effets secondaires sévères, et nécessaire à vie. En outre, les données concernant l’efficacité des programmes nationaux de soins sont fragmentaires. À l’échelle mondiale, 18% des sites de traitement qui ont fourni des informations ont connu au moins un épisode de rupture de stock en antirétroviraux [OMS, ONUSIDA, UNICEF, 2007, p. 4]. L’examen biologique qui permettrait d’apprécier l’observance des prescriptions et leur efficacité est rarement disponible pour un suivi individuel. Quelques enquêtes épidémiologiques pallient en partie le manque d’information sur les taux de succès de programmes de soins développés dans des environnements précaires.

Aujourd’hui, les combinaisons d’antirétroviraux utilisées dans les pays à revenu intermédiaire ou faible ne sont plus prescrites dans les pays à revenu élevé en raison de leur toxicité et des limites de leur efficacité. Les flexibilités dans l’application des règles de propriété intellectuelle qui ont permis l’arrivée d’une première génération de traitement dans des pays à ressources limitées ne garantissent en rien l’obtention de nouveaux médicaments dont la nécessité se fait pourtant déjà sentir. Les fonds disponibles pour la lutte contre le sida ne présentent aucune garantie de pérennité. Ainsi, environ 20 ans après les premières discussions, des voix s’élèvent de nouveau, à l’intérieur [MSF, 2008] comme à l’extérieur de Médecins Sans Frontières, pour inviter à ne pas se résigner : en innovant.