santé communautaire

Dans des circonstances exceptionnelles où la demande de soins déborde l’offre, comment décider par qui commencer ? Le triage est imposé par une demande exceptionnelle qui conduit à l'emploi d'une procédure particulière afin d’établir les priorités. Entretien de Jean-Hervé Bradol réalisé par Elba Rahmouni à partir de l’article « En situation de catastrophe : s’orienter, trier et agir » paru dans l’ouvrage La médecine du tri. Histoire, éthique, anthropologie sous la direction de Céline Lefève, Guillaume Lachenal et Vinh-Kim Nguyen.

Lire la suite sur Le triage

Eric Bouvet

Article de blog

Un regard d’épidémiologiste sur la crise du Covid-19 Partie 1

11/05/2020

Situation de crise, stratégies de réponses, hydroxychloroquine, épidémiologie d’intervention, état de la recherche scientifique en Afrique : un entretien en deux parties avec Emmanuel Baron, directeur d’Epicentre le centre de recherche et d’épidémiologie de Médecins Sans Frontières, réalisé par Elba Rahmouni.

Lire la suite sur Un regard d’épidémiologiste sur la crise du Covid-19 Partie 1

Eric Bouvet

Article de blog

Un regard d’épidémiologiste sur la crise du Covid-19 Partie 2

11/05/2020

Lire la suite sur Un regard d’épidémiologiste sur la crise du Covid-19 Partie 2

Ajouter un commentaire

Pour citer ce contenu :
Jean-Hervé Bradol, Je n’applaudis pas à 20 heures, 10 mai 2020, URL : https://msf-crash.org/index.php/fr/blog/medecine-et-sante-publique/je-napplaudis-pas-20-heures

Si vous souhaitez critiquer ou développer cet article, vous pouvez nous retrouver sur Twitter ou directement sur notre site.

Contribuer

Je n’applaudis pas à 20 heures

Conseils de lecture sur le Covid-19 - Partie 2

elba.msf — Mon, 04 May 2020 13:16:41 +0000

Date de publication

04/05/2020

elba.msf lun, 05/04/2020 - 15:16

Michaël Neuman

Michaël

Neuman

Directeur d'études au Crash depuis 2010, Michaël Neuman est diplômé d'Histoire contemporaine et de Relations Internationales (Université Paris-I). Il s'est engagé auprès de Médecins sans Frontières en 1999 et a alterné missions sur le terrain (Balkans, Soudan, Caucase, Afrique de l'Ouest notamment) et postes au siège (à New York ainsi qu'à Paris en tant qu'adjoint responsable de programmes). Il a également participé à des projets d'analyses politiques sur les questions d'immigration. Il a été membre des conseils d'administration des sections française et étatsunienne de 2008 à 2010. Il a codirigé "Agir à tout prix? Négociations humanitaires, l'expérience de MSF" (La Découverte, 2011) et "Secourir sans périr. La sécurité humanitaire à l'ère de la gestion des risques" (CNRS Editions, 2016).

Du même auteur

Trois semaines après la publication de nos premiers conseils de lecture sur le Covid-19, les articles journalistiques et scientifiques autour de l'épidémie sont encore très nombreux. Pour vous aider à faire le tri et pour vous tenir au courant des évolutions des connaissances au sujet du virus, des débats et controverses qui marquent les différentes stratégies de réponses, nous avons dressé une seconde liste de lecture abordant différents thèmes, toujours en anglais et en français.

Une troisième liste de lecture, publiée début juillet, est disponible ici.

1/ Déconfiner, comment ?

Envisager la sortie du confinement est probablement ce qui anime le plus les débats publics du moment.

Dans La Vie des Idées, après une présentation convaincante des principaux enjeux, Philippe Sansonetti pose les conditions nécessaires au futur déconfinement et insiste sur l'importance de la distanciation sociale. Constatant que le confinement universel n'est pas une réponse entièrement satisfaisante, le think-tank Terra Nova étudie les modalités d'une quarantaine plus ciblée sur les malades et leurs contacts potentiellement infectés. Cette revue de littérature, publiée dans la revue scientifique The Lancet, évalue l'efficacité de la fermeture des écoles, une mesure très répandue mais controversée.

2/ La transmission et les clusters

Les clusters constituent un élément qui permet de comprendre particulièrement l’épidémie. Les articles suivants en sont l’illustration.

Une enquête de France Culture révèle que le nombre de cas suite au rassemblement évangélique de Mulhouse a été largement sous-estimé et qu'au moins un millier de fidèles auraient été contaminés. De manière plus générale, The Guardian explique en quoi les rassemblements en tous genres ont largement contribué à la propagation du virus. Enfin, ce reportage publié par Mediapart indique la très grande vulnérabilité des habitats denses et précaires. Il décrit la gravité de la situation en Seine-Saint-Denis, le département le plus pauvre de France, où la surpopulation dans les logements favorise les contaminations. De l'autre côté du spectre, Mediapart aide également à comprendre pourquoi certaines régions sont relativement épargnées par le coronavirus.

3/ La surveillance

La sortie du confinement a mis sur le devant de la scène les outils de traçage numérique et intensifié les débats concernant les libertés publiques en tension avec la lutte contre le virus. Deux articles, en anglais, permettent d’en prendre la peine mesure.

Le premier recense les programmes de surveillance mis en place de par le monde. Le second se concentre sur les pratiques de tracing employées en Corée du Sud.

4/ La discussion des modèles et du confinement

Discuter de la sortie du confinement, c’est aussi débattre des modèles sur lesquels les politiques de confinement sont basées.

Dans AOC, le sociologue Emmanuel Didier se penche sur une question selon lui trop peu débattue car jugée indiscutable alors qu’elle est pourtant essentielle : pourquoi renoncer à la plupart de nos libertés pour sauver des vies ? Du côté des États-Unis, cet article de StatNews porte sur le manque de fiabilité des modèles et alerte sur les conséquences de politiques basées sur des prédictions parfois hasardeuses.
Le troisième article se fait l’écho d’un modèle bien peu rassurant sur l’évolution de la maladie dans les pays tempérés… Les auteurs semblent inquiets quant à l'évolution de la situation et invitent à sérieusement préparer la période post-pandémie.

5/ L’Afrique

Ce contient est au centre des attentions et des opérations de MSF. L’évolution de l’épidémie sera bien entendu différente dans les différents pays du continent.

Voilà néanmoins deux articles qui donnent quelques clés de compréhension : l'un se concentre sur le manque de moyens matériels et en particulier sur l'absence de ventilateurs. L'autre est un petit essai de réflexion sur l’appréhension du risque. Nous vous conseillons également ce très joli texte sur le renversement des perspectives.

6/ L’OMS

La controverse sur le rôle joué par l’OMS dans la pandémie a été vive ces derniers temps, notamment à la suite de la décision de Donald Trump de suspendre les financements américains.

Les pressions politiques auxquelles l'Organisation Mondiale de la Santé est actuellement confrontée sont dénoncées dans cet article de Think Global Health. Pour continuer, l'entretien avec Auriane Guilbaud paru dans La Vie des Idées s'attache à définir le rôle des Nations Unies dans la lutte contre le Covid-19.

7/ Les essais cliniques et la chloroquine

Suite à la polémique autour des propos de Jean Paul Mira et de Camille Locht, le politiste et sociologue Fred Eboko publie une tribune pour rétablir les faits au sujet de la conduite des essais cliniques en Afrique. Mediapart souligne également que l’éthique a progressé en matière de recherche scientifique dans les pays africains.

Le philosophe Pierre-Henri Castel exprime, dans AOC, son opinion quant au débat autour de chloroquine. Selon lui, il ne s'agit pas tant d'une controverse scientifique mais d'une "controverse autour des élites de la science, mais aussi de ce que, et de qui, nous pouvons croire ou pas, quand rien n’est sûr".

8/ L’immunité et les formes cliniques du Covid-19

Quelques articles également sur les connaissances scientifiques acquises sur le virus et la maladie, en particulier l’immunité – et les incertitudes qui l’entourent – ainsi que sur les formes cliniques de la maladie.

À quel point les anticorps protègent-ils de la maladie ? Leur rôle dans la réponse immunitaire, notamment sur le long terme, est étudié dans cet article de Scientific American et dans le blog que le journaliste "médico-scientifique" Marc Gozlan tient sur Le Monde.fr. Si dans le corps humain, le virus touche particulièrement les poumons, cette publication de la revue ScienceMag explique comment il atteint d'autres organes comme le cœur, les reins et même le cerveau.

9/ Les conséquences du Covid-19 sur les soins hospitaliers

Cette publication scientifique attire l’attention sur l’impact de la pandémie sur le (non-)recours aux soins – en l’espèce, aux Etats-Unis.

10 / Sciences sociales

Dans cette tribune, l'anthropologue Frédéric Keck explique pourquoi l'obligation de porter le masque impliquerait une véritable révolution dans l’espace public français. Interviewé par Joseph Confavreux, l'historien Patrick Boucheron affirme que la situation actuelle est davantage futuriste qu’évocatrice de périodes anciennes.

Et en bonus, un très bon texte non-covid !

Publications associées

Kristof Vadino/MSF

Article de blog

Conseils de lecture sur le Covid-19

14/04/2020

Michaël Neuman

L’épidémie de Covid-19 a entrainé chez certains des habitudes de lecteur frénétique. Pour les autres, l’équipe du Crash a sélectionné une vingtaine de publications, en langue française et anglaise, dont nous avons trouvé la consultation utile ces dernières semaines. Vous y trouverez des reportages, des articles de vulgarisations scientifiques, des articles de journaux scientifiques, des tribunes ainsi que des contributions issues des sciences sociales. L’apparition récente du virus et de la maladie nécessitera bien sûr une remise à jour très fréquente des savoirs acquis et des réflexions qui leur sont liés.

Lire la suite sur Conseils de lecture sur le Covid-19

Pablo Garrigos/MSF

Article de blog

Le triage

06/04/2020

Lire la suite sur Le triage

Santurce es Ley

Article de blog

Conseils de lecture sur la Covid-19 - Partie 3

10/07/2020

Michaël Neuman

Natalie Roberts

Alors qu’une première vague de l’épidémie de Covid-19 est en fin de course en Europe et qu’elle poursuit une trajectoire ascendante dans de nombreuses régions du monde, nous proposons une troisième liste de lecture. Elle constitue un bilan d’étape de l’état des connaissances (origine, circulation, transmission et manifestations du virus), des conséquences sociales de l’épidémie, et de l’état du débat scientifique. Comme les deux premières, cette sélection rassemble des articles en français et en anglais, issus de la presse généraliste ou scientifique, ainsi que des contributions issues des sciences sociales.

Lire la suite sur Conseils de lecture sur la Covid-19 - Partie 3

Ajouter un commentaire

Pour citer ce contenu :
Michaël Neuman, Conseils de lecture sur le Covid-19 - Partie 2 , 4 mai 2020, URL : https://msf-crash.org/index.php/fr/blog/medecine-et-sante-publique/conseils-de-lecture-sur-le-covid-19-partie-2

Si vous souhaitez critiquer ou développer cet article, vous pouvez nous retrouver sur Twitter ou directement sur notre site.

Contribuer

Conseils de lecture sur le Covid-19 - Partie 2

« Les pandémies font partie de l’existence humaine »

elba.msf — Mon, 04 May 2020 11:45:20 +0000

Le Monde

elba.msf lun, 05/04/2020 - 13:45

04/05/2020

Coronavirus

mesures sanitaires

Rony Brauman

Rony

Brauman

Du même auteur

Dans cette interview parue dans Le Monde le 4 avril, Rony Brauman considère la gestion de l'épidémie dans différents pays. Il insiste sur l'importance de la confiance et préconise le traçage humain plutôt que la mise en place d'une stratégie de surveillance policière généralisée par le biais d’outils de traçage électronique, qu’il juge dangereux.

Dans la gestion d’une épidémie, il existe « un outil immatériel et essentiel qui s’appelle la confiance », disiez-vous à propos du choléra en Haïti, en 2010. Est-ce vrai dans l’absolu ?

Je le disais à propos des Etats, mais aussi de l’Organisation mondiale de la santé [OMS] et je le redis aujourd’hui. Oui, je pense que c’est une réalité observable partout, puisqu’il s’agit dans les épidémies d’obtenir, jusqu’à un certain point, une modification des comportements habituels. Ebola ou le SRAS requièrent beaucoup plus de changements que le paludisme ou la méningite, par exemple, mais, à partir du moment où les relations entre les individus sont mises en cause – du fait que toute personne peut être à la fois une aide et une menace pour les autres –, le désarroi que provoque cette réalité doit trouver un remède dans une position d’autorité qui inspire la confiance.

Quand on n’a pas cette confiance, l’autorité s’exerce par la dureté. Le confinement extrêmement brutal imposé par les Chinois n’aurait sans doute pas été pensable ailleurs. Mais il est payé en retour d’une méfiance systématique et d’une protestation qui obèrent les résultats à moyen terme.

Même dans un régime autoritaire, l’efficacité de mesures antiépidémiques repose largement sur une relation plus ou moins confiante entre population et autorités. Les mesures d’ordre policier ne sont pas tenables durablement. Vous pouvez contrôler des comportements dans une certaine zone, pendant une certaine période, mais pas partout ni tout le temps. Le fait que les gens adoptent progressivement d’autres habitudes dans la durée, en rapport avec la confiance qu’ils accordent à ceux qui les prescrivent, c’est bien là que réside une des clés du succès dans la lutte contre une épidémie.

La Chine, à l’origine de la pandémie, s’en est pourtant sortie assez vite...

Aujourd’hui, les autorités admettent, semble-t-il avec une honnêteté nouvelle, qu’un risque de deuxième vague épidémique existe. Donc ne parions pas trop rapidement sur une sortie de crise en Chine.

Par ailleurs, il y a une très large protestation contre le traitement odieux infligé aux premiers médecins qui ont révélé la situation. Puis la dissimulation du caractère de transmission interhumaine jusqu’à pratiquement la fin janvier. Rien de tout cela n’a échappé à la population chinoise ni aux pays environnants. La confiance en a été évidemment minée, même si elle n’est jamais absente partout et en même temps. On sait aussi que les chiffres sont délibérément manipulés.

Angela Merkel est celle qui semble avoir le plus inspiré cette confiance à ses concitoyens. Pourquoi ?

La chancelière allemande a fait à peu près l’inverse des autorités françaises. Proposer plutôt qu’imposer, et démarrer avec des mesures de traçage ciblées. Elle a utilisé le tissu industriel, beaucoup plus fort en Allemagne, pour permettre la production massive de tests sérologiques et de masques. Ses annonces étaient beaucoup moins solennelles, moins triomphalistes, plus pratiques, avec une grande cohérence. Le début de l’attaque de l’épidémie a été très contrasté entre la France et l’Allemagne et, apparemment, beaucoup plus payant dans ce pays, tant sur le plan épidémiologique que politique.

Ce niveau de confiance semble s’éroder de jour en jour en France. Est-ce justifié ?

En France, la première réunion de crise sur le Covid-19 se termine par une annonce sur les retraites et donne l’impression d’une instrumentalisation à d’autres fins que la lutte contre l’épidémie. Suivent plusieurs déclarations mensongères sur les masques et les tests, puisque, de toute évidence, il s’agissait d’habiller la pénurie.

Des injonctions contradictoires contribuent également à miner la confiance : on décrète le confinement, mais on a autorisé les élections ; on préconise les gestes barrières, mais le président s’affiche à l’occasion d’un spectacle ; on autorise un match de foot alors que l’on ferme les écoles, etc. Les autorités paient durablement, et peut-être excessivement, ces erreurs qui ont érodé la confiance. Je ne souhaite qu’une chose, c’est qu’elle soit reconstruite, mais cela dépend largement du pouvoir.

La peur ancestrale que réveille une épidémie est-elle irréductible ?

C’est ce que nous enseigne l’histoire. La crainte de la maladie est un sentiment universel que j’ai pu observer tout au long de mon parcours avec Médecins sans frontières. Ce que les êtres humains ont en partage, ce n’est pas une morale commune, mais la conscience de leur commune vulnérabilité.

La peur des épidémies est une sorte d’invariant anthropologique qui connaît malgré tout des exceptions. Des gens de ma génération ont connu la grippe asiatique [grippe de Hongkong] de 1968-1969, plus d’un million de morts dans le monde, plus de 30 000 morts en France, et, curieusement, l’épidémie n’a laissé aucune trace.

Cette exception tient peut-être au terme banal, ou banalisé, de « grippe », qui la sort de la gangue de peur, voire de terreur, attachée aux épidémies. Même avant l’apparition d’un vaccin, la grippe ne faisait plus vraiment peur en dépit du fait que, depuis la peste noire du XIVe siècle, c’est la maladie qui a fait le plus de morts à l’échelle mondiale. Elle tuait des gens dans la force de l’âge, et chaque famille, quasiment, en a été frappée. Mais cette mémoire a été recouverte par celle de la guerre de 1914.

Dans quelle mesure les habitudes culturelles des peuples jouent- elles un rôle déterminant dans la maîtrise d’une épidémie ?

L’habitus, ce qui est profondément inscrit dans les façons de faire, comme la poignée de main et les embrassades en Europe ou le salut à distance en s’inclinant en Asie, est déjà fondamental dans la transmission d’un virus.

Mais il y a aussi des usages beaucoup plus récents, induits par des événements : ainsi de la généralisation du port du masque en Asie et de la distanciation sociale accrue depuis les épisodes de SRAS. Ces épidémies ont laissé de multiples traces dans la population, mais aussi chez les politiques et les scientifiques, qui ont beaucoup mieux étudié ces virus et appris à y faire face. D’où, après cette période de dissimulation, une impressionnante réactivité de Pékin, mais aussi de Taïwan, de Singapour, de Hongkong ou de la Corée du Sud.

Pour rappeler à quel point le contexte compte, la remarquable réaction de Taïwan, avec des méthodes démocratiques et une conscience très précoce et très élaborée du risque viral, a été totalement occultée, alors qu’elle avait valeur d’exemple. Notamment parce que l’OMS a cédé aux pressions de Pékin qui voulait marginaliser le plus possible Taïwan, pays dirigé par une présidente indépendantiste. S’il y a bien un autre invariant dans une situation épidémique, c’est l’intrication du politique et du biologique.

La mesure de confinement accentue les inégalités sociales, mais semble inévitable. Est-elle arrivée assez tôt ?

Aujourd’hui, on commence à s’interroger sur les vertus du confinement. Certaines études lui attribuent une qualité très importante, celle d’avoir épargné des vies par dizaines de milliers. D’autres analyses, non moins sérieuses, mettent en cause ce mérite.

Je me garderai de faire le prophète d’après-coup. J’étais d’accord avec le confinement comme pis-aller, dans la mesure où nous ne disposions pas des tests et des masques qui auraient permis le traçage et la protection. C’est parce que ce n’était pas possible que le confinement devenait une mesure justifiable. Il aurait été difficile de l’imposer plus tôt, car elle suppose une adhésion de la population et une prise de conscience, forcément progressive, du danger. C’est probablement dans un an, au printemps 2021, que l’on aura le recul nécessaire pour comparer la situation de foyers épidémiques traités de façon différente.

Quelles sont à votre avis les erreurs à éviter pour le déconfinement ?

Je pense qu’il faut avoir à l’esprit le caractère évolutif, non seulement de l’épidémie, mais des attitudes et des comportements de la population. Il faut tenir compte de l’intégration progressive par les gens du risque viral et des mesures physiques à adopter. Autrement dit, s’appuyer sur la capacité des gens à tenir ces mesures plutôt que de tenter de les imposer. Il y a un cercle vertueux de la confiance comme il y a un cercle vicieux de la défiance. Ce n’est jamais du 100 %, cela se construit dans le temps.

Mais l’infantilisation et la défiance à l’égard de la population sont une marque historique et tenace des autorités françaises. Tenter d’imposer le confinement aux seniors était ridicule et intenable. Ils n’ont aucune envie d’attraper cette maladie !

Quant au pourcentage d’irréductibles, ce n’est pas à partir de ces gens-là qu’il faut édicter la loi du groupe. Il faut tabler sur la responsabilité des individus et leur compréhension du fait que le savoir évolue sur ce virus. On ne sait pas encore pourquoi l’Europe centrale semble très largement épargnée, tandis que l’Europe de l’Ouest est beaucoup plus touchée. Il faut partager ces questions. Cela perturbe, cela déstabilise, mais contribue à construire la confiance. Chacun sait dans son for intérieur que nul n’est omniscient.

Sur le plan concret, je privilégierais plutôt un traçage humain qu’un traçage électronique. Je suis un peu effrayé de mesures qui peuvent s’inscrire dans une stratégie de surveillance policière généralisée. C’est extrêmement dangereux, car on ne sait pas ce que l’avenir politique nous réserve. En revanche, la stratégie de traçage et de visite à domicile, proposée par le professeur [Renaud] Piarroux, à laquelle MSF et la Croix-Rouge sont associés, permettrait un traitement humain de l’épidémie dans tous les sens du terme. La présence, l’intelligence, la relation humaines me paraissent préférables à des outils désincarnés et potentiellement dangereux.

Devrons-nous vivre désormais sous la menace perpétuelle d’une pandémie mondiale ?

Ah mais, c’est le cas depuis longtemps ! La différence, maintenant, est que nous le vivons de façon consciente. Tous les gens qui étudient les épidémies ont cette réalité en tête depuis plusieurs décennies. Cela fait partie de l’existence humaine.

Mais cela veut dire aussi qu’il faut consacrer des ressources importantes à la compréhension et à la préparation des épidémies. Comprendre la dynamique des épidémies, et donc les combattre, passe aussi bien par la génomique que par l’anthropologie, par la biologie moléculaire que par la géographie ou par l’histoire – par la recherche scientifique au sens le plus large du terme. C’est hélas le contraire qui se passe : les budgets consacrés à la recherche sont en constante restriction ; les moyens des hôpitaux sont sans cesse confrontés à une logique comptable et managériale qui a envahi le domaine de la santé.

Que nous a déjà appris cette épidémie qui soit essentiel pour l’avenir ?

Vu depuis ma fenêtre, car il y a bien entendu d’autres considérations, cette épidémie a donné lieu à une vague de contributions, de pensées, extrêmement stimulantes. A partir de l’épidémie, on voit comment des formes d’organisation sociale ont ouvert de véritables autoroutes aux virus : que ce soit dans l’élevage industriel où la reproduction des poulets ou des porcs, de génome identique en génome identique, favorise la transmission, ou dans l’intrication des animaux sauvages et domestiques au bord des grandes métropoles du Sud ou d’Asie. Bref, les modèles de l’urbanisation, de l’élevage, de l’alimentation, doivent être considérés sous un autre angle que celui de la rentabilité immédiate et de l’usage quotidien.

Cette épidémie nous incite à porter notre regard au-delà de l’horizon immédiatement perceptible. J’essaie d’éviter de confondre ce à quoi j’aspire et ce que je peux prévoir. En tout cas, c’est déjà cela, outre le fait, qu’elle nous rappelle, depuis qu’on a la notion de contagion, que nous sommes partagés entre une exigence de solidarité dans le danger et une méfiance envers les autres potentiellement porteurs de ce danger. Cette dissonance cognitive est très difficile à vivre, mais c’est cela sans doute avec lequel il va falloir apprendre à composer.

Publications associées

Agnes Varraine-Leca/MSF

Media Relay

« On ne reviendra pas du jour au lendemain à un fonctionnement normal »

03/04/2020

Dans cet entretien avec Le Télégramme, Rony Brauman s'exprime sur les mesures sanitaires prises pour lutter contre la propagation du Covid-19. Il prévoit une levée très progressive du confinement et le maintien des mesures barrières pour éviter les rebonds épidémiques. Pour éviter la saturation du système hospitalier, il recommande de mettre à contribution les cliniques et hôpitaux privés.

Lire la suite sur « On ne reviendra pas du jour au lendemain à un fonctionnement normal »

Kristof Vadino

Media Relay

« Le confinement généralisé est profondément inégalitaire »

07/04/2020

Interrogé par le magazine Marianne, Rony Brauman explique que la croyance en l’élimination des épidémies a fait écran à la vigilance des organisations internationales et des États. Il développe sa vision de la crise sanitaire que nous traversons et s'exprime sur les mesures prises pour y répondre.

Lire la suite sur « Le confinement généralisé est profondément inégalitaire »

Gabriele François Casini/MSF

Media Relay

L'Organisation Mondiale de la Santé est-elle en danger?

17/04/2020

Lire la suite sur L'Organisation Mondiale de la Santé est-elle en danger?

« Les pandémies font partie de l’existence humaine »

L'Organisation Mondiale de la Santé est-elle en danger?

elba.msf — Fri, 17 Apr 2020 12:35:49 +0000

France Inter

elba.msf ven, 04/17/2020 - 14:35

17/04/2020

Coronavirus

mesures sanitaires

Rony Brauman

Rony

Brauman

Du même auteur

Le 16 avril, Rony Brauman intervenait dans l’émission Le Téléphone sonne de France Inter sur le thème « L’OMS est-elle en danger ? » . Après avoir qualifié de « criminelle et irresponsable » la décision de Trump de suspendre son financement annuel de 400 milliards d'euros, Rony Brauman reproche la complaisance de l’OMS envers la Chine. Il confirme que la fermeture des frontières est une mesure uniquement destinée à rassurer mais qui n’empêche pas la propagation du virus. Enfin, il revient sur la stratégie de Taïwan et de la Corée et exprime son inquiétude concernant l’Afrique, qui « n’a pas les moyens de soigner les malades graves ».

Rony Brauman

Les crises sont les révélateurs des faiblesses des institutions et des collectifs, ce qui vaut pour l’OMS comme pour le système sanitaire français.

Publications associées

Pablo Garrigos/MSF

Media Relay

« En Afrique, à l’exception de quelques quartiers, le confinement est impossible »

02/04/2020

Pour le journal L'Humanité, Rony Brauman explique en quoi la crise sanitaire liée au coronavirus va jeter une lumière crue sur les inégalités sociales qui ravagent le continent africain.

Lire la suite sur « En Afrique, à l’exception de quelques quartiers, le confinement est impossible »

Olivier Papegnies/MSF

Media Relay

Une semaine d'actualité - Coronavirus

10/04/2020

Dans l’émission Une Semaine d’actualité de RFI du 2 avril, Pierre-Edouard Deldique laisse la parole à Rony Brauman. Les enjeux majeurs du coronavirus sont évoqués de manière très complète : perception du danger accrue par la visibilité de l’impact, réaction des États et mesures sanitaires, utilité des masques et des tests, conséquences de l’affaiblissement de l’hôpital public, difficultés en Afrique…

Lire la suite sur Une semaine d'actualité - Coronavirus

Kristof Vadino

Media Relay

« Le confinement généralisé est profondément inégalitaire »

07/04/2020

Lire la suite sur « Le confinement généralisé est profondément inégalitaire »

L'Organisation Mondiale de la Santé est-elle en danger?

« Le confinement généralisé est profondément inégalitaire »

elba.msf — Mon, 06 Apr 2020 09:59:15 +0000

Marianne

elba.msf lun, 04/06/2020 - 11:59

07/04/2020

Coronavirus

mesures sanitaires

Rony Brauman

Rony

Brauman

Du même auteur

Interrogé par le magazine Marianne, Rony Brauman explique que la croyance en l’élimination des épidémies a fait écran à la vigilance des organisations internationales et des États. Il développe sa vision de la crise sanitaire que nous traversons et s'exprime sur les mesures prises pour y répondre.

Vous êtes un bon connaisseur en épidémiologie. Et vous avez souvent alerté contre le risque encouru par les maladies émergentes, et notamment les maladies virales. Pour vous, il ne faisait aucun doute, que ce qui nous arrive, devait, en un certain sens, nous arriver.

Comme tous ceux qui s’intéressent aux épidémies, je suis certain depuis longtemps, en effet, que les virus émergents sont un risque majeur global. La succession d’épidémies virales depuis l’apparition du sida (Sras, Zika, Chikungunya, Ebola etc) en est la manifestation visible. L’illusion selon laquelle les progrès de l’hygiène, de la vaccination, des agents anti-infectieux débarrasseraient l’humanité de la menace infectieuse avait connu un sommet avec l’éradication de la variole en 1979. Mais le sida est venu doucher cet espoir dès les années 1980, sans pour autant ébranler en profondeur la croyance en l’élimination de ces pathologies. J’en veux pour preuve l’obstination avec laquelle l’OMS aligne les projets éradicateurs (rougeole, paludisme, tuberculose, polio). Ce maximalisme hygiéniste avait pour lui d’être porteur d’espérance, mais il était trompeur et, dans les pays du Sud, il a eu pour effet de détourner l’attention des enjeux plus concrets, à savoir offrir des possibilités de soins à ceux qui sont malades aujourd’hui, plutôt que de prétendre terrasser la maladie en général.

Pourquoi selon vous, une société développée comme la nôtre, ne s’est-t-elle pas préparée à une telle pandémie ?

Cette question revient à se demander pourquoi on continue de produire des 4X4 urbains, d’entretenir des arsenaux nucléaires, de détruire la biodiversité, de creuser le fossé entre les riches et les pauvres, de reproduire les conditions qui ont mené aux krach boursiers, de démanteler l’État social, de mener des expéditions impériales au nom de la démocratie… J’y vois, pour le dire brièvement, la force de la croyance dans les vertus conjuguées du marché et de la technoscience.

Quoi qu’il en soit, la question primordiale est : comment faudrait-il s’y préparer ? Et là, on peut constater combien les temps de crise sont aussi propices à la diffusion d’idées revigorantes. Je pense notamment aux interventions de penseurs tels Bruno Latour, Frédéric Keck, Didier Sicard, Claire Marin, pour ne citer que quelques unes des tribunes publiées dernièrement.

« C’est l’hôpital qui a sauvé et même créé la médecine : l’école clinique est née avec lui », disait le médecin philosophe François Dagognet (1924-2015). J’ajouterai avec lui la Sécurité Sociale. L’hôpital public et la protection sociale sortiront-ils grandis par cette crise sanitaire ? Peut-on encore sauver l’hôpital public?

On doit sauver l’hôpital public et il ne fait aucun doute que l’État social a d’ores et déjà retrouvé sa légitimité à la faveur de cet événement critique. Notre très libéral président l’a lui-même déclaré, en contradiction avec le mépris dans lequel son gouvernement -comme les précédents- ont traité jusqu’alors les revendications des personnels hospitaliers, pour ne parler que de celles-ci. Mais on doit dire la même chose des enseignants, de la recherche, des paysans, de toutes les professions qui concourent au bien public. Rappelons-nous que, du suicide à l’obésité, de la silicose à la tuberculose et au choléra, la maladie est un puissant révélateur social. L’épidémie agit, elle comme un accélérateur, un moment où s’emballent les passions. Qu’en sortira-t-il ? Je sais ce que je souhaite, pas ce qui va se passer. Mais quand j’entends un ministre des comptes publics lancer un appel aux dons au nom de la solidarité nationale, j’y vois le pire des présages.

Le collectif inter-hôpital a saisi le Conseil d’État, afin que des mesures drastiques soient prises, pour éviter la pénurie de médicaments symptomatiques, notamment les anesthésiants, est-ce une bonne manière d’interpeller les gouvernants ?

Tous les moyens disponibles sont bons à utiliser ! De même, l’obstination avec laquelle les autorités françaises ont nié l’intérêt des masques et des tests biologiques pour la lutte contre l’épidémie est révoltante et il est normal qu’elles aient à en répondre.

La métaphore de la guerre, qu’affectionnent les gouvernements, sert d’abord à discréditer toute critique -qualifiée de polémique stérile- au profit de l’impératif de « faire bloc ». La tentation autoritaire est grande en ces temps incertains où dominent la peur et son corollaire, l’envie de croire en un sauveur tout-puissant. Après Clémenceau « qui allait dans les tranchées », c’est aux rois thaumaturges que certains courtisans comparent leur champion. La peur de la maladie ne protège décidément pas de la peur du ridicule ! J’ajoute que l’admiration que l’on voit s’exprimer ici et là pour l’efficacité supposée de la dictature chinoise est inquiétante, quand on sait les lourdes conséquences qu’ont eues l’opacité et la répression du pouvoir chinois sur la marche de l’épidémie.

Nous n’en sommes pas là ?

Bien sûr, mais il faut garder à l’esprit que la confiance dans les autorités est un atout immatériel primordial dans la lutte contre une épidémie de cette ampleur. Elle ne peut se gagner, là comme ailleurs, que dans le dialogue ouvert et la recherche de cohérence, la reconnaissance d’erreurs commises étant le premier gage de la capacité à les corriger. L’écrasant empilement quotidien de chiffres auquel se livre le Directeur général de la santé Jérôme Salomon va de pair avec sa détermination à éluder les questions posées -à distance- par les journalistes. Il ne peut tenir lieu de bilan intelligible de situation ni de réponse aux légitimes interrogations qui circulent. Notamment celles concernant les approvisionnements en masques, en respirateurs, ou encore la mortalité dans les Ehpad dont certains ont connu une hécatombe.

L’initiative du collectif inter-hospitalier, comme celle de médecins urgentistes portant plainte pour mise en danger, ou contestant certaines mesures (je pense aux moyens déployés pour transférer des malades) nous rappellent qu’il n’y a pas d’un côté ceux qui agissent et de l’autre ceux qui critiquent. Ce sont bien des acteurs de premier plan qui formulent ces critiques, et nous en avons le plus grand besoin. Mais la métaphore de la guerre induit qu’il faut y voir des traitres oeuvrant à la « fracture » de l’unité nationale.

La sortie du confinement sera tout aussi difficile que son instauration. Comment le voyez-vous se dessiner ? Que préconisez-vous ? Comment envisagez-vous le jour d’après ? Plus de test ? Mise en place du geotracking ?

Elle sera politiquement aussi délicate, mais techniquement beaucoup plus complexe, car modulée selon plusieurs critères, notamment la localisation géographique et le statut sérologique. Elle interviendra, c’est logique, lorsque sera passé le pic épidémique. Notons au passage qu’elle ne serait pas moins logique au cas où l’épidémie poursuivrait sa progression, puisque ce serait le signe de l’échec de cette stratégie. Quoi qu’il en soit, c’est le dépistage de masse par les tests sérologiques qui permettra de guider les décisions. La géolocalisation, avec les tests, a marché en Corée du Sud et en Allemagne du fait de la précocité de leur mise en œuvre. Je ne crois pas qu’elle serait utile dans le cas français et il me semble justifié d’écarter cette mesure, comme l’a annoncé le Premier ministre.

Des inconnues importantes devront être éclaircies entre temps comme la durée de l’immunité et de la transmission en cas de séropositivité, ainsi que l’état de l’immunité collective. Celle-ci est estimée à un niveau très bas aujourd’hui -moins de 5% selon le Pr Flahaut-, alors qu’il faudrait, toujours selon ce spécialiste, dépasser les 50% pour que le taux de reproduction soit inférieur à 1. Il est estimé à 2,5 en l’absence de mesures barrière. Je rappelle qu’il indique le nombre moyen de personnes contaminées par un porteur du virus.

Quel serait le plus probable des scénarios ?

En l’état actuel des savoirs, c’est un « stop and go » répété, la levée des restrictions entraînant logiquement la reprise de circulation du virus et donc une reprise partielle du confinement et ainsi de suite jusqu’à ce qu’une immunité collective s’installe, par le vaccin et les contacts.

Une autre inconnue, d’ordre social, va jouer, celle de la tolérance au confinement. Celui-ci est une très rude épreuve pour une partie de la population, les mal logés ou vivant nombreux dans un espace réduit, qui est aussi celle où les pertes de revenus sont les plus dures à vivre. Le confinement généralisé est profondément inégalitaire, et je trouve particulièrement déplacés les rappels à l’ordre adressés par des gens qui le vivent dans le confort, à des gens qui le vivent dans l’enfer.

L’humanitaire existe à travers la guerre, il est né de la guerre. Diriez-vous que la solidarité naît dans l’urgence ?

L’urgence produit toujours, on le voit dans toutes les catastrophes, des comportements d’entraide. Et aussi des comportements de prédation, beaucoup moins nombreux mais beaucoup plus visibles. Que va produire la peur, éprouvée pour la première fois dans l’histoire, par l’ensemble de l’humanité au même moment ? Un sentiment de commune appartenance ? La lutte de tous contre tous ? La réhabilitation de la coopération comme mode d’existence collective, ou la poursuite de la compétition généralisée, gage de notre destruction annoncée ?

Publications associées

Agnes Varraine-Leca/MSF

Media Relay

« On ne reviendra pas du jour au lendemain à un fonctionnement normal »

03/04/2020

Lire la suite sur « On ne reviendra pas du jour au lendemain à un fonctionnement normal »

Olmo Calvo

Media Relay

« L’ordinaire devient extraordinaire »

31/03/2020

Rony Brauman évoque pour La Croix le temps singulier du confinement causé par la propagation du Covid-19. Il encourage les débats argumentés sur les mesures prises par les pouvoirs publics, et dénonce la prise de conscience si tardive des conditions de travail des soignants : "Les éloges qui sont adressés aujourd’hui au personnel hospitalier contrastent singulièrement avec le dédain voire le mépris dans lequel leurs revendications ont été reçues ces dernières années".

Lire la suite sur « L’ordinaire devient extraordinaire »

Agnes Varraine-Leca/MSF

Media Relay

« La métaphore de la guerre sert à disqualifier tout débat »

30/03/2020

Dans cet entretien paru dans L'Obs le 27 mars, Rony Brauman approuve les mesures de confinement, mais dénonce la réduction des capacités des hôpitaux et la rhétorique martiale du chef de l’Etat : « Qualifier les soignants de “héros”, c’est gommer les raisons de la crise sanitaire. »

Lire la suite sur « La métaphore de la guerre sert à disqualifier tout débat »

« Le confinement généralisé est profondément inégalitaire »

En situation de catastrophe : s’orienter, trier et agir

elba.msf — Fri, 03 Apr 2020 14:25:22 +0000

Date de publication

03/04/2020

elba.msf ven, 04/03/2020 - 16:25

Catastrophes naturelles

politique de triage

Jean-Hervé Bradol

Jean-Hervé

Bradol

Du même auteur

Article initialement paru dans l’ouvrage La médecine du tri. Histoire, éthique, anthropologie sous la direction de Céline Lefève, Guillaume Lachenal et Vinh-Kim Nguyen.

Le 12 janvier 2010, un séisme de forte magnitude entraîna l’effondrement de nombreux édifices dans l’agglomération de Port au Prince, Haïti. Les chutes de blocs de béton provoquèrent des dizaines de milliers de morts et de blessés. Les répliques sismiques, les prévisions de certains sismologues et les rumeurs publiques alimentaient la crainte de la répétition du cataclysme. La maison, l’école, l’église, l’hôpital, les locaux professionnels, tous ces lieux qui abritaient les habitants de la capitale et leurs principales activités étaient devenus des pièges mortels et une menace permanente.

Pour l’équipe de Médecins Sans Frontières (MSF) travaillant dans la clinique de la Trinité, la première urgence fut d’abord de s’extraire des bâtiments avant d’être ensevelie et d’aider les patients hospitalisés à faire de même. Les deux étages supérieurs de la clinique s’étaient écrasés sur le rez-de-chaussée. Le nombre de personnes disparues sous les décombres était estimé à une dizaine. Un anesthésiste, un agent d’entretien et un chirurgien comptaient parmi les morts. Certains demeuraient coincés dans les décombres pendant plusieurs heures avant d’être dégagés. Il était parfois possible de communiquer avec eux et des tuyaux furent glissés par des interstices pour les ravitailler en eau. D’autres encore en vie après quelques heures agonisaient sous les gravas. Dans le même temps, l’équipe produisit un premier bilan de sa situation et demanda du renfort au siège de l’association. Dans toute la ville, des dizaines de milliers de blessés tentaient de sortir des ruines avec l’aide de leurs proches et d’atteindre un hôpital encore fonctionnel.

C’est ainsi que les 13 premiers jours, l’équipe de la Trinité prit en charge plusieurs centaines de blessés couchés à même le solObservations recueillies par l'auteur, membre de l'équipe de renfort à cette mission. dans la rue ou dans le jardin d’une villa servant auparavant de pharmacie, de local administratif et d’entrepôt. Les interventions chirurgicales étaient pratiquées dans un container métallique rapidement aménagé à cette fin. Dans ces circonstances exceptionnelles où la demande de soins explose et l’offre s’effondre, comment décider par qui commencer ? Pour répondre à cette question, les sociétés savantes et les autorités sanitaires recommandent l’usage d’une procédure empruntée à la médecine militaire : le triage. Dans l’esprit de cette procédure, un chirurgien et un médecin anesthésiste triaient les blessés de la Trinité sous la supervision du médecin directeur de la clinique. Sans utiliser l’un des protocoles standardisés, ils respectaient l'esprit de la procédure de triage telle que formulée par l'Organisation mondiale de la santé :Groupe de travail sur les situations d’urgence – Maladies transmissibles, Maladies transmissibles : surveillance et action, Bureau régional OMS des Amériques, Bureau de l’OMS en Haïti, Évaluation des risques pour la santé publique et interventions. Séisme : Haïti, janvier 2010, p. 14
Pan American Health Organization. Pan American Sanitary Bureau, Regional Office of the World Health Organization, Establishing a mass casualty management system, Washington, D.C., 2001« Les dits patients doivent être répartis en fonction de la gravité de leurs blessures, et les traitements à leur appliquer doivent être décidés selon les ressources disponibles et les chances de survie. Le principe de sélection sur lequel reposent les décisions à prendre en la matière est celui de l’allocation des ressources pour le plus grand bénéfice sanitaire du plus grand nombre. » Selon cette recommandation de l'OMS, l'équipe médicale chargée du triage définissaient la gravité et donc l’ordre de passage de chaque cas au bloc opératoire à partir de critères habituels (lésions constatées, fréquence respiratoire, temps de recoloration cutanée, fréquence cardiaque, tension artérielle, coloration des conjonctives, état de conscience, température). Une fiche était remplie et donnée au patient ou à un accompagnant. Le blessé était enregistré et hospitalisé sous l’un des abris de fortune réalisés à partir de bâches en plastique. Une équipe de techniciens veillait à ce qu’un générateur fournisse l’électricité et à ce qu’un un camion citerne amène l’eau. Un restaurateur apportait les repas. Le nombre d’interventions chirurgicales augmentait de jour en jour. Aux nouveaux cas continuant d'arriver s’ajoutaient les blessés déjà opérés ayant besoin de passer une nouvelle fois au bloc, ne serait-ce que pour refaire leur pansement dans des conditions de propreté et avec un traitement antalgique suffisant. Pour satisfaire ces multiples demandes, le bloc opératoire devait sans cesse améliorer ses performances. L’ordre de passage des blessés au bloc était établi chaque matin et revu tout au long de la journée selon les arrivées de nouveaux cas. Les 13 premiers jours, 1275 blessés Florian Cabanes, Pratique de l’anesthésie réanimation en situation précaire: Analyse d’une mission humanitaire avec MSF à Haïti lors du séisme du 12 Janvier 2010, thèse de médecine / spécialité anesthésie réanimation, Université Paris VI, 15 octobre 2010. ont été accueillis, triés et soignés. Environ 400 interventions chirurgicales ont été effectuées. Pour l’ensemble du pays MSF, Haiti earthquake response / Inter-sectional review / Executive report / Synthesis of six specific reviews from 12^th or January to 12 th of April 2010, 2010, Geneva. , du 12 janvier au 30 avril 2010, les équipes MSF, au total 3 400 personnes sur 26 sites, ont effectué 165 543 consultations externes et 5 707 interventions chirurgicales.

L’exemple ci-dessus montre bien que le triage est imposé par une demande exceptionnelle qui conduit à l'emploi d'une procédure particulière afin d’établir les priorités. La généralisation de l’usage du terme triage comme la clarification des ses objectifs datent de la première guerre mondiale Kennetg V. Iserson and John C. Moskop, Triage in Medicine, Part I : Concept, History, and Types, Annals of Emergency Medicine, Volume 49, no. 3: March 2007.: trier les blessés pour renvoyer au plus vite dans leur régiment ceux dont l’état de santé le permet et trier pour mieux ordonner les soins dans l'espoir d’éviter le plus grand nombre possible de décès et de déficits fonctionnels sévères Dans l’objectif de simplifier la présentation, la suite du texte sera centrée sur la réponse à des mortalités inhabituelles. Le même raisonnement s’appliquerait aussi à des déficits fonctionnels n'engageant pas le pronostic vital, par exemple la perte de l’usage d’un œil, d’une main, de la parole ou encore la persistance d’une douleur invalidante…parmi ceux qui demeurent à la charge du service de santé. Depuis la première guerre mondiale, les usages du triage se sont diversifiés et étendus. Le triage est aujourd’hui le plus souvent employé en dehors de son contexte de naissance : les guerres dites de position comme la première guerre mondiale. Il a trouvé une place dans la réponse aux cataclysmes naturels, aux épidémies et aux famines et dans la gestion de situations de rareté des ressources plus banales, comme lors de la sélection des patients en salle d'attente d’un service d’urgence ou la sélection des patients pour l’admission en service de soins intensifs.

Ce que ne dit pas l’exemple haïtien présenté plus haut, c’est qu’avant de trier des individus, les responsables des secours sélectionnent des lieux et des situations, donc des populations, qui sont privilégiés par rapport à d’autres dans l’allocation des secours. Dans ces circonstances, les différentes façons de mettre en scène dans l'espace publique le malheur des uns et des autres déterminent autant que les critères médicaux et sanitaires, les populations qui seront servies en premier et celles qui devront attendre, voire se résigner à ne pas recevoir l’aide attendue. Chaque catastrophe se déroule dans un contexte (social, culturel, économique et politique) particulier et évolutif.

Cela souligne l’importance pour les responsables de l’organisation des secours d’une qualification précise des lieux, des situations et des populations retenues comme prioritaires. Déclencher à tort les procédures d’urgence dont celle du triage des individus provoquerait une inutile désorganisation des soins aux conséquences médicales et sanitaires négatives. A l’inverse, ne pas déclencher à temps la procédure d’urgence exposerait les centres des soins à un embouteillage paralysant à un moment où le nombre exceptionnel de blessés ou de malades requiert une administration rigoureuse des soins.

Ce texte aborde en premier lieu, les questions posées par la sélection des situations puis celles induites par les procédures de triage des individus.

S’orienter

Le défi consiste à déclencher une procédure d'urgence à temps, ni trop tôt, ni trop tard. A cette fin, la veille sanitaire cherche à détecter le plus tôt possible des variations importantes, plus ou moins soudaines et évocatrices d’un événement catastrophique. Ce dernier peut se décrire dans trois dimensions. La première est démographique : une population, un nombre de cas et un nombre de morts inhabituels sur un territoire et une période de temps donnés. La deuxième dimension est sociale et politique : l'existence ou non de tensions dans la société au sujet de la prévention et de la réaction à l’événement. La troisième dimension est institutionnelle : le degré de réponse en urgence des pouvoirs publics.

Décrites dans ces trois dimensions, il existe une grande variété de catastrophes. Parfois, des événements peu meurtriers induisent des mobilisations sociales et politiques importantes qui entraînent une réponse institutionnelle en urgence démesurée. Par exemple, en France, pendant les années 2009 et 2010, les dépenses effectuées en réponse à l’épidémie de grippe H1N1 ont été importantes, autour de 600 millions d’euros Cour des comptes, La politique vaccinale de la France, communication à la commission des affaires sociales du Sénat, Paris, octobre 2012., alors que les données épidémiologiques n’indiquaient ni une incidence, ni une létalité, ni une mortalité plus élevées que les années précédentes. Très souvent, l’origine de la catastrophe fait l’objet de débats passionnés. L’inondation de la Nouvelle-Orléans (USA) et ses 1 800 victimesRichard D. Knabb, Jamie R. Rhome, and Daniel P. Brown, Tropical Cyclone Report Hurricane Katrina 23-30 August 2005, National Hurricane Center, 20 December 2005.sont-elles imputables à une volonté divine, à l’ouragan Katrina ou à des digues mal conçues et mal entretenues ?

La durée de certaines catastrophes peut également être déconcertante. Si le terme catastrophe est réservé à des événements de courte durée, certaines situations marquées par de fortes mortalités chroniques ne sont pas retenues comme devant faire l’objet d’une réponse rapide et massive. Par exemple, dans la région de Zinder au Niger, au début des années 2000, en raison des carences alimentaires et de la haute fréquence des infections, la mortalité des enfants de moins de cinq ans était doubleInstitut National de la Statistique Ministère de l’Économie et des Finances, Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples, Niamey, Niger, 2006. de celle de la capitale, Niamey. Cela ne signait-il pas l’existence d’une catastrophe de longue durée dans cette région du pays ?

Dans le but d’éviter les principaux pièges de l’évaluation initiale d’une situation, débuter l’analyse des catastrophes sous l'angle de l’ampleur des préjudices est un bon point de départ : les morts, les blessés ou les malades et les destructions de biens.Les destructions de biens ne seront pas analysées dans ce texte.Cela implique de comprendre ce qu’est une mortalité normale.

L’épidémiologie qualifie de normale la mortalité habituelle. En 2011, les taux bruts annuels de mortalité ont variéhttp://donnees.banquemondiale.org/indicateur/SP.DYN.CDRT.IN selon les pays entre 0,5 (Bahamas) et 1,6 % (Afghanistan). D’un point de vue mnémotechnique, retenir le chiffre de 1 % [0,5 – 1,6] de morts par an comme une estimation de la normale quelle que soit la société est utile pour apprécier rapidement la situation examinée. Ne meurt-on pas plus dans les pays à bas revenu ? Non, le nombre de morts n’est pas forcément plus élevé mais en revanche l’espérance de vie est beaucoup plus courte, notamment du fait d’un grand nombre de décès durant la petite enfance. Dans les pays à haut revenu, l'espérance de vie est beaucoup plus longue, la mortalité des enfants est faible et les personnes âgées constituent la plus grande partie des décès.

Pour que l’événement soit significatif d’un point de vue quantitatif, il faut enregistrer une variation importante (multiplication par 2, voire beaucoup plus) de la mortalité en comparaison de la normale. Pour un suivi serré de la mortalité dans l’intention de la corriger le plus tôt possible, un indicateur journalier est utilisé : le nombre de morts pour une population de 10 000 personnes par jour (1 % par an = 10 pour 1000 par an = 0,27 pour 10 000 personnes par jour). Un doublement du taux brut de mortalité journalier, par exemple pendant une semaine devrait au minimum déclencher une investigation. Pour les Centers for Disease ControlInterpreting and using mortality data in humanitarian emergencies. A primer for non-epidemiologists, Francesco Checchi and Les Roberts, Overseas Development Institute / Humanitarian Practice Network, network paper number 52, September 2005, London, p. 7. (CDC, USA), en temps normal, il ne devrait pas dépasser 0,5 pour 10 000 par jour (1,8 % par an) et quand il atteint 1 pour 10 000 personnes et par jour (3,6 % par an), déclencher une procédure exceptionnelle (une urgence) pour diminuer au plus vite le nombre de morts devient impératif. Avoir les yeux rivés sur les chiffres ne garantit pas une réaction suffisamment rapide. La veille sanitaire doit être aussi qualitative et produire une alerte dès le premier cas clinique d’une pathologie à forte létalité induite par un mécanisme susceptible de produire un très grand nombre de cas, par exemple dès l’arrivée du premier blessé venant d’un quartier bombardé ou dès le diagnostic du premier cas de choléra.

Comprendre le contexte avant de se décider à agir nécessite de connaître non seulement l'état de la mortalité à un instant donné mais surtout d'en saisir la dynamique dans le temps. En effet, secourir en situation de catastrophe est une course contre la montre démarrée en général avec retard. A quel moment de l’histoire, l’opération de secours se profile-t-elle ? Au début quand tout est encore possible ? Ou au contraire, après que le pic du nombre de morts a déjà été atteint. Une mortalité basse peut indiquer qu’il est déjà trop tard pour espérer qu’une intervention en urgence sauve de nombreuses vies. La normalisation du nombre de décès s’est produite dans ce cas tout simplement en raison de la disparition récente d’une grande partie des individus les plus fragiles.

L’évolution de la mortalitéMzia Turashvili and David Crémoux, Review of the OCA Emergency Intervention in Liben, Ethiopia. Evaluation report, September 19^th to November 15^th, Vienna evaluation unit, MSF internal report, 2012. parmi les réfugiés somaliens du camp de Kobe, Liben, Éthiopie, en 2011, est un exemple de ce type de situation où la normalisation se produit surtout en raison d’une saignée démographique et beaucoup moins en raison de l’impact des secours. La population était affaiblie par le manque de nourriture et les infections. Une épidémie de rougeole était très meurtrière parmi les jeunes enfants dénutris. Pendant des mois, les secours furent limités par l’administration éthiopienne. Quand, en novembre 2011, les organismes d’aide internationaux dont MSFhttp://www.msf.org/article/ethiopia-surge-number-somali-refugees-demands-increased-capacity se décidèrent à protester publiquement, plus de 1 200 personnes sur une population de 25 000 réfugiés (4,8 % en 3 mois : juin, juillet et septembre) étaient déjà mortes. A la suite de ce plaidoyer, de nouvelles facilités furent accordées aux organismes d’aide par l’administration éthiopienne mais la mortalité était déjà redevenue à la normale depuis le début du mois d’octobre.

Les données de mortalité s’obtiennent par la visite des cimetières, la consultation des registres des pompes funèbres, de ceux de l'état civil et de ceux des institutions sanitaires ou par une enquête au sein d'un échantillon représentatif de la population. Pour construire un échantillon représentatif, il faut au préalable connaître la taille de la population et sa répartition sur le territoire étudié au moment de l’enquête. Les catastrophes s’accompagnent souvent de variations démographiques soudaines dues à des déplacements de population comme à des mortalités élevées. La signification d'une augmentation des nombres de cas et de morts n’est pas toujours évidente. Il faut distinguer entre, d'une part, une simple augmentation de la taille de la population accompagnée d'une variation proportionnelle des cas et des morts, par exemple à la suite d'un afflux de population et, d'autre part, une aggravation de la catastrophe expliquant les hausses des cas et des morts alors que la population est restée la même. L'estimation de la taille de la population de référence, dénominateur de tout calcul de proportion, est l’information la plus déterminante pour l’interprétation de toutes les autres données et aussi la plus difficile à obtenir et à suivre avec précision.

Décider des réponses pertinentes face à une catastrophe demande une compréhension des évolutions de la mortalité mais plusieurs autres éléments sont également déterminants et doivent être définis avec précision : l’événement considéré, le choix de la population de référence, le territoire et la période de temps pris en compte. En 2003, lors de la canicule en France, les décès en relation avec des températures extérieures élevées n’ont pas été retenus dans un premier temps par les autorités comme une catégorie d’événements devant faire l’objet d’un recueil spécifique d'informations. En cohérence, aucune réponse d’envergure n’a été déclenchée pendant l’accident climatique. La crise sociale et politique qui s’en est suivie a été à la mesure de la couverture médiatique de l’afflux massif de personnes âgées dans les services d’urgence et des 18 000Denis Hémon et Eric Jougla, Impact sanitaire de la vague de chaleur d’août 2003 en France. Bilan et perspectives - Octobre 2003. Rapport remis au Ministre de la Santé et de la Protection Sociale. INSERM et Institut National de Veille Sanitaire, Paris, 26 octobre 2004.morts en excès durant la période caniculaire par rapport à la même période lors des années précédentes.

Le choix de la population cible est déterminant. Une épidémie de rougeole dans une population d’enfants sans problèmes de santé particuliers est peu meurtrière. Au contraire, une épidémie de rougeole parmi des enfants hospitalisés pour dénutrition sévère peut entraîner une énorme mortalité. Dans ce cas, en raison d’une surmortalité rapportée non à la population générale mais à une sous-population d’enfants hospitalisés, l’impact devient majeur à une échelle limitée au centre de réhabilitation nutritionnelle en question. Le même nombre de morts rapporté à la population totale d’enfants du même âge habitant le territoire couvert par le centre de réhabilitation nutritionnelle intensive pourrait indiquer une faible variation du taux de mortalité.

Le choix de la période de temps étudiée est aussi important. Certains phénomènes sont aigus et parfois saisonniers. Si l'analyse dilue la mortalité qu’ils occasionnent dans des périodes de temps beaucoup plus longues, la situation peut paraître normale. Au contraire, dans d’autres exemples, une mortalité élevée en permanence peut faire oublier qu’il s’agit bien d’une catastrophe. Au Botswana, entre 2001 et 2006, en raison de l’impact de l’épidémie à VIH, la mortalitéhttp://www.indexmundi.com/g/g.aspx?v=26&c=bc&l=frévoluait entre 2,4 et 3,2 % par an. En 2009, elle était revenue autour de 1 %. L’amélioration a été due en bonne partie à une diffusion massive des traitements contre le VIH.

Encore faut-il garder à l'esprit que les services de soins ne se contentent pas de répondre aux catastrophes mais que parfois ils les alimentent. Quand les activités médicales et sanitaires se dégradent trop, le mauvais fonctionnement du système de santé devient en lui-même un facteur du risque d'explosion de la mortalité. Dans certains cas, l’impact des dysfonctionnements ne limite pas uniquement à une mauvaise prise en charge des patients et le centre de soins lui-même peut se transformer en un lieu très iatrogène. Un exemple classique de ce type de phénomène est l’utilisation de la même seringue et de la même aiguille pour injecter un traitement à un grand nombre de patients.

Trier

Le triage ne s’applique pas seulement à l’afflux de patients dû à la catastrophe. Il s’impose également aux activités de routine pour ne préserver que celles ayant un effet direct sur la mortalité due aux pathologies courantes hors contexte catastrophique. Les autres activités doivent être suspendues afin que les ressources humaines et matérielles puissent être affectées à l'accomplissement des tâches prioritaires pour la survie du plus grand nombre. Par exemple, il faut conserver la possibilité de réaliser une césarienne même après l’arrivée d’une cinquantaine de blessés. Par contre, les chirurgies pour le traitement des cancers peuvent être différées. D’une manière générale, l’objectif est de concentrer les ressources afin d’empêcher l’augmentation du nombre de cas (par exemple évacuer une population exposée à un bombardement, vacciner contre une menace épidémique) et éviter le décès des personnes déjà touchées (opérer des blessés, administrer des traitements antibiotiques lors d'une épidémie).

L’efficacité du triage repose sur trois postulats Dr Michel Nahon, Les principes généraux de la Médecine de Catastrophe, SAMU de Paris, cours pour la capacité d’aide médicale d’urgence, Université Paris V, Janvier 2011.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/princip_cata_s.pdfutiles et fragiles : l’équité dans le traitement des individus, l’unicité du mécanisme lésionnel en cause et l'adoption d'un comportement standardisé par les soignants. En théorie, le triage fait la démonstration mathématique de sa supériorité sur la forme habituelle d’organisation par l’obtention d’une meilleure adaptation quantitative de l’offre à la demande de soins que traduit un nombre de morts moins élevés.

Dans l’intention d’être efficace à l’échelle collective et d’être équitable avec les individus, le triage est censé s’appliquer à tous selon les mêmes critères médicaux et sanitaires. Une présentation idéalisée de cette procédure souligne notamment que la place au sein de la hiérarchie sociale ne sera pas retenue comme un critère déterminant de l’accès aux soins. Le Baron Dominique Jean Larrey a attaché son nom à l’invention du triage pour avoir écritBaron Dominique Jean Larrey, Mémoires de chirurgie militaire et campagnes, Tome IV, J. Smith, Paris, 1817, p. 487.: « Blessés, doivent être pansés sans distinction des grades en raison de la gravité de leurs plaies et de l’importance des opérations qu’elles exigent ». Cette promesse de ne pas prendre en compte la place occupée par le patient dans la société n’est pas toujours aisée à tenir.

Un exemple : en août 2012Observation de l’auteur lors d’une mission sur le terrain, août 2012., les services médicaux de la partie d’Alep, en Syrie, contrôlée par l’opposition prennent en charge chaque jour plusieurs centaines de blessés civils et militaires. Les hôpitaux et leurs personnels sont la cible de bombardements de la part de l’ennemi. C’est l’exemple type de la situation exigeant un tri rigoureux des blessés pour ne pas gaspiller les maigres ressources disponibles en les affectant à des cas désespérés. Le blessé est dans un coma profond, avec des difficultés respiratoires. Son hémorragie abdominale n’a pu être contrôlée par la première chirurgie effectuée dans un petit hôpital privé de la ville. Pourtant une ambulance évacue un blessé en direction de la Turquie alors que ses chances de survie sont des plus faibles. Pour le professionnel, il s’agit d’un cas. Pour son père qui est à son chevet, il s’agit d’un fils. Pour ses frères d’armes, qui l’entourent, fusil en bandoulière, il est un héros. Pour tous, c’est à Allah de décider de son sort. Comment le médecin pouvait-il leur faire comprendre que pour lui toute tentative de réanimation était probablement vouée à l’échec et qu’il serait mieux avisé de réserver les ressources disponibles à des cas au pronostic plus favorable ?

Si les critères médicaux et sanitaires du triage ne prévalent pas toujours, alors quels sont ceux qui entrent en ligne de compte ? La règle d’une équitable répartition des soins entre individus souffre d’exceptions légitimes. Par exemple, il faut reconnaître que ne pas privilégier l’accès aux soins de certains dirigeants de la société amplifierait la catastrophe et les troubles sociaux qui l’accompagnent.

Plus préoccupant, quand les circonstances s’y prêtent les secours peuvent aussi être aussi détournés au profit d’intérêts partisans, par exemple ceux d’éventuels belligérants ou ceux d’une clientèle politique. Des intérêts économiques particuliers peuvent également prévaloir, ceux de profiteurs de guerre dans un contexte de conflit armé ou plus généralement ceux d’escrocs, à l’extérieur comme à l’intérieur des organismes d’aide, pour qui une catastrophe constitue surtout l’opportunité de faire de bonnes affaires. Mais l’étudeGarrouste-Orgeas M, Montuclard L, Timsit JF, Reignier J, Desmettre T, Karoubi P, Moreau D, Montesino L, Duguet A, Boussat S, Ede C, Monseau Y, Paule T,Misset B, Carlet J, Predictors of intensive care unit refusal in French intensive care units: a multiple-center study, French ADMISSIONREA Study Group, Critical Care Medicine, 2005 April 33(4):750-5.de la sélection des patients à l’admission en service de soins intensifs en temps normal est là pour nous rappeler que des phénomènes beaucoup plus communs sont toujours à l’œuvre. Par exemple, en France, malgré l’existence de critères médicaux précis la demande d’admission en unité de soins intensifs à moins de chances d’être satisfaite si elle est formulée au téléphone et non à l’occasion d’un contact physique direct, de même si elle survient durant certaines plages horaires journalières.

En dehors des critères médicaux, des contraintes organisationnelles subies par les soignants et des entreprises de détournements des secours à d’autres fins (militaires, politiques ou économiques), la sélection des patients relève en réalité souvent des motifs ordinaires de discrimination en usage dans la société qui sont puisés dans un registre à la fois classique et renouvelable à l’infini : « … au nom d’un principe symbolique connu et reconnu par le dominant comme par le dominé, une langue (ou une prononciation), un style de vie (ou une manière de penser, de parler ou d’agir) et, plus généralement, une propriété distinctive, emblème ou stigmate… »Pierre Bourdieu, La domination masculine, Seuil, Paris, 1998. p. 8.

L’idée de considérer comme a priori égaux les individus lors de la procédure de triage et de ne les distinguer les uns des autres que selon un tout petit nombre de critères médicaux définis possède également des limites médicales. Par exemple, les conséquences d’un traumatisme thoracique sont différentes selon qu’il survient chez un patient auparavant sain ou chez un patient atteint d’insuffisance respiratoire chronique.

Dans l'idéal de la médecine de catastrophe, après celui d’un traitement équitable des individus, le deuxième postulat avancé est celui de l’existence d’un mécanisme lésionnel uniqueOu bien d’un tout petit nombre de causes. à l’origine d’un nombre inhabituel de cas du même type qui différent par leur gravité. La mortalité en excès objective la dimension démographique de l’événement et renvoie à un ou à un petit nombre de mécanismes lésionnels donnant lieu à une épidémie (de traumatismes, d’infections, de carences…) en rapport avec le type de la catastrophe. Si ces mécanismes lésionnels particuliers n’existaient pas, la mortalité serait normale.

Le retour à une mortalité normale survient si ces mécanismes lésionnels en nombre très limité disparaissent spontanément – ils peuvent aussi être contrôlés par une action préventive – ou si la prise en charge curative des cas permet de leur éviter une issue fatale. L’identification et le tri par ordre de gravité des cas directement en rapport avec l’événement catastrophique est donc au cœur de l’organisation de la réponse en urgence. L’espoir que l’offre de soins puisse être rapidement ajustée à la demande repose sur le fait que le petit nombre de mécanismes lésionnels rendra possible une simplification des prises en charge favorisant un déploiement rapide et massif des secours. L’erreur opérationnelle fréquente est de ne pas relever que la surmortalité est due à un petit nombre de causes et de ne pas concentrer l’effort sur leur prise en charge. Légitime en dehors d’une situation d’exception, une relative dispersion des ressources pour exécuter une multitude de tâches conduit en urgence à l’échec du contrôle de la mortalité tout en produisant l’impression rassurante d’une tentative de répondre à tous les besoins couverts en temps normal.

L’idée de l’unicité du mécanisme lésionnel rend possible une préparation rapide et simple des personnels à leur tâche par la diffusion de protocoles de triage aussi succincts que possible : le cas très grave (code noirExemple du protocole de triage START (Simple Triage And Rapid Treatment) et de son système de codage par couleur des patients des plus graves aux plus bénins : noir, rouge, jaune et vert., un agonisant ou un mort, une urgence dépassée, non prioritaire), le cas grave (code rouge, une urgence absolue, à traiter en priorité), le cas modéré (code jaune, une urgence relative qui peut attendre quelques temps en fonction des disponibilités) et le cas bénin (code vert, non urgent, qui peut éventuellement être renvoyé dans son foyer).

Le retour d'un équilibre entre demande et offre de soins s'obtient au prix de la réduction de la diversité des tableaux cliniques à un petit nombre de catégories en fonction de la gravité, deux à cinq le plus souvent selon les différents systèmes de triage. Pourtant, dans la réalité l’idée de l’unicité du mécanisme lésionnel montre des limites. Par exemple, deux patients atteints d’une blessure par balle dans la même partie du corps, peuvent présenter au moment précis du tri des paramètres identiques selon les quelques critères retenus pour décider en une minute de l’orientation du patient alors qu’en réalité leurs pronostics sont très différents. Ils sont fonction des différents organes touchés par le projectile lors de son trajet à l’intérieur du corps. Un réel examen clinique permettrait de les distinguer mais le temps manque pour l’effectuer selon les modalités habituelles.

L’efficacité supposée des interventions (diagnostiques, préventives ou curatives) est la principale justification des procédures de triage. Elle devrait pouvoir être étayée par des études réalisées selon les standards actuels de la médecine fondée sur les niveaux de preuves (evidence based medicine). Or, les situations catastrophiques se prêtent mal à la réalisation d'expérimentations scientifiques. Les protocoles de réponse aux catastrophes derrière leur apparente rationalité reposent en bonne partie sur des raisonnements déduis de connaissances physiologiques et sur des savoir-faire cliniques acquis par la pratique. Quand, en dépit de la précarité des circonstances, des études scientifiques sont néanmoins réalisées, leurs résultats exposent les limites pratiques des procédures de triage.

Voici les résultats de l’étude d’un triage effectué parmi les blessés d’une catastrophe ferroviaire (2003) selon le Simple Triage and Rapid Treatment (START) dont l’usage est très répandu aux USA depuis les années quatre-vingt.

78 blessés ont vu leur ordre de priorité surestimé, 3 ont été sous-estimés. Pour 66 blessés, la catégorie de triage a été confirmée par les données hospitalières. Dans cet exemple, le triage sur le lieu de l’accident ferroviaire a bien permis que les patients étiquetés « rouge » arrivent une heure avant les « jaune » et les « vert » dans les hôpitaux. Mais parmi ces 22 patients étiquetés « rouge » lors du triage sur le terrain, les données hospitalières confirmeront que seuls 2 étaient bien des « rouge ».

L’exemple ci-dessus illustre parfaitement que si les ressources disponibles sont encore relativement importantes, le professionnel en charge du tri aura tendance à vouloir éviter de léser l’individu devant lui à un moment donné. La tentation est alors d’accorder trop souvent la priorité à des cas dont la prise en charge pourrait être différée selon une application rigoureuse des critères.

Si, à l’inverse, les ressources sont très réduites, la volonté de protéger les intérêts de la collectivité prend l’ascendant. Le risque devient alors d’écarter des patients qui auraient pu être sauvés s’ils avaient été jugés prioritaires. Par exempleObservation relevée lors d’une visite de l’auteur sur ce terrain., en novembre 2012, dans le centre de santé de Konseguela (cercle de Koutiala, Mali), les cas de malnutrition aiguë sont nombreux. Pour l’admission dans le programme de réhabilitation nutritionnelle intensive, le triage s’effectue en utilisant un indice anthropométrique. Il est calculé à partir du poids et de la taille de l’enfant, comparés à ceux d’une population d’enfants de référence dont la croissance a été estimée optimale. Lors de la visite, une discussion survient au sein de l’équipe soignante à propos d’un enfant atteint de marasme qui se voit refuser l’admission. Son rapport poids sur la taille est égal au seuil choisi pour distinguer les cas modérés des sévères dans la malnutrition aiguë. Pour accéder à la filière de soins nutritionnels intensifs réservée aux cas sévères, un indice anthropométrique non pas égal mais strictement inférieur à la valeur seuil retenue est exigé. Pourtant, un rapide coup d’œil à l’enfant, à ses deux frères et quelques questions simples posées à leur mère permettent de comprendre sans utiliser un indice anthropométrique qu’il a grand besoin d’une réhabilitation nutritionnelle intensive. Notons que l’enfant a été écarté des soins à l’aide d’un test diagnostic imparfaitAndré Briend, La malnutrition de l’enfant. Des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain, cours dispensé dans le cadre de la Chaire Danone 1996, Institut Danone, 1998, p. 35., l’indice anthropométrique, dont l’usage est justifié en grande partie par des raisons économiques. Nourrir tous les enfants dénutris serait trop coûteux. Pertinent ou non, l’usage de l’indice anthropométrique donne l’impression d’un rationnement des aliments thérapeutiques reposant sur l’usage d’un critère scientifique, le calcul du rapport entre le poids et la taille. Cela peut-il suffire à faire oublier que la décision prise est de donner de la nourriture à un enfant et non à l’autre alors que tous deux n’ont plus que la peau sur les os ?

Agir

Le rationnement des soins au profit de certains et au détriment d'autres est souvent présenté dans la littérature comme étant à la source de dilemmes éthiques importants. L’exemple le plus souvent exposé concerne le choix, lors des afflux massif de blessés ou de malades, de ne pas tenter de modifier le pronostic vital de ceux jugés trop gravement atteints. Leur prise en charge est réduite à un traitement palliatif afin que la fin de leur vie soit la moins douloureuse possible. En réalité, le pronostic vital des agonisants déjà mauvais en temps normal devient effroyable lors d’une catastrophe en raison de la précarité des conditions de vie et de soin. Lors de la prise en charge médicale de ce type de patients, l’angoisse du soignant relève plus de la difficulté à accepter sa propre impuissance face à l’ampleur de la catastrophe que du cruel exercice d’un pouvoir de vie et de mort lors du triage.

Au-delà des dilemmes induits par la gestion des patients ayant le plus mauvais pronostic, le plus déconcertant pour le personnel soignant est l'injonction de passer d’une éthique à l’autre. La première, celle de l'ordinaire, est présentée comme centrée sur l'intérêt individuel du blessé ou du malade. Lors d'une situation extraordinaire, en raison d'une demande dépassant l'offre d'une manière beaucoup plus forte que d’habitude, le risque perçu est celui de gaspiller les maigres ressources disponibles et un temps précieux en accordant trop d’attention aux cas ayant un trop bon ou, à l’inverse, un trop mauvais pronostic. L’approche éthique alors recommandée est dite utilitariste. L’objectif devient « le plus grand bien pour le plus grand nombre » quitte à sacrifier quelques individus à l’intérêt général. La tension entre les intérêts individuels et l’intérêt collectif est déjà présente en dehors de contextes d’exception dans la routine de l’administration des soins. Mais les événements considérés socialement comme des catastrophes donnent une inhabituelle visibilité à des discriminations dans l’accès au soin d’ordinaire mieux acceptées car noyées dans la banalité du quotidien.

Alors que les demandes sont nombreuses et pressantes, comment empêcher que la distribution parcimonieuse d’une aide réduite à quelques priorités ne provoque trop de tensions, voire des violences ? L’explication donnée par les soignants pour justifier les choix du triage est formulée en des termes qui soulignent que tout le monde sera traité non de la même façon mais d'une façon qui conduise à diminuer au mieux le nombre de décès à l’échelle de la population. Penser recevable une telle justification par un individu en détresse repose sur l’hypothèse qu'il prendra son mal en patience pour le bien du plus grand nombre. L'expérience montre que l'invocation de l'intérêt collectif ne peut toujours suffire à calmer des personnes en situation précaire et leurs proches. Un usage, au mieux dissuasif, de la force est souvent inévitable, par exemple afin d’empêcher que la pharmacie ou l'entrepôt de nourriture ne soient pillés par une foule en colère privée des biens essentiels à sa survie. En ce sens, la réussite d’une urgence est surtout celle d’une mobilisation sociale et politique exceptionnelle capable de produire un consensus en matière de répartition de l’aide et des soins de façon à prévenir des troubles sociaux et politiques trop importants.

Ainsi le triage se révèle pour ce qu’il est avant tout : l’étape essentielle d’une opération de rationnement et de maintien de l’ordre. Compris comme l'affirmation d'une nouvelle norme sociale de répartition de ressources devenues plus rares, le triage trouve alors son sens et son utilité : « En toute rigueur une norme n’existe pas, elle joue son rôle qui est de dévaloriser l’existence pour en permettre la correction.»G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, P.U.F., 2009, p. 41.

Avant de trier des individus les secouristes orientent la distribution des secours en réponse à certaines situations et à destination de certaines populations. L’analyse des politiques d’aide devient précise quand elle ne se contente pas seulement d’exposer qui en sont les bénéficiaires mais quand elle informe aussi sur ceux qui sont écartés des soins et des secours. Qui sont-ils ? Pourquoi ne sont-ils pas prioritaires et quelles sont les conséquences de ce choix ? Des choix différents étaient-ils possibles ? Quand et comment l’évolution du contexte permettra de mieux les inclure dans les soins ?

Chaque opération porte la marque d'une ou d’un petit nombre de personnalités qui ont régulé la distribution des secours et des soins. Ce rôle est rempli au mieux quand elles gardent à l’esprit que le triage n’est pas seulement une technique mais également le passage, pour le meilleur et pour le pire, d’une norme de justice distributive à une autre. La nouvelle norme n’est pas là pour être suivie aveuglément mais pour servir de balise à la création d'une politique des secours à chaque fois originale afin de répondre au mieux à une situation d’exception et aux besoins toujours singuliers de ses victimes.

Pour citer ce contenu :
Jean-Hervé Bradol, En situation de catastrophe : s’orienter, trier et agir, 3 avril 2020, URL : https://msf-crash.org/index.php/fr/publications/catastrophes-naturelles/en-situation-de-catastrophe-sorienter-trier-et-agir

Publications associées

Pablo Garrigos/MSF

Article de blog

Le triage

06/04/2020

Lire la suite sur Le triage

Bruno Stevens

Article de blog

De la nécessité du triage en Haïti

28/01/2010

Fabrice Weissman

Le gouvernement suisse a-t-il sauvé des vies en refusant d'envoyer son corps de secouristes en Haïti ? Oui répond Nicolas Borsinger de la Fondation Pro-Victimis dans une tribune publiée par Le Temps.

Lire la suite sur De la nécessité du triage en Haïti

Andrew McConnell/Panos Pictures

Tribune

En Haïti, l’aide humanitaire doit d’abord s’adosser aux solidarités locales

20/01/2010

Aucun pays ne serait en mesure de faire face à un désastre tel que le séisme qui a dévasté Port-au-Prince et sa région. Nous n'avons pas à ce jour l'ensemble des informations ni le recul pour en évaluer l'impact mais nous savons déjà qu'il se classe parmi les grandes catastrophes de ces cent dernières années.

Lire la suite sur En Haïti, l’aide humanitaire doit d’abord s’adosser aux solidarités locales

Si vous souhaitez critiquer ou développer cet article, vous pouvez nous retrouver sur Twitter ou directement sur notre site.

Contribuer

En situation de catastrophe : s’orienter, trier et agir

« On ne reviendra pas du jour au lendemain à un fonctionnement normal »

elba.msf — Fri, 03 Apr 2020 10:32:33 +0000

Le Télégramme

elba.msf ven, 04/03/2020 - 12:32

03/04/2020

Rony Brauman

Rony

Brauman

Du même auteur

Dans cet entretien avec Le Télégramme, Rony Brauman s'exprime sur les mesures sanitaires prises pour lutter contre la propagation du Covid-19. Il prévoit une levée très progressive du confinement et le maintien des mesures barrières pour éviter les rebonds épidémiques. Concernant la saturation du système hospitalier, il recommande de mettre à contribution les cliniques et hôpitaux privés.

Le président de la République a martelé que le pays est en guerre. Est-il vraiment « irresponsable » de lancer des débats sur l’action du gouvernement ?

Je suis convaincu qu’il y a une utilité à débattre. La sagesse et le savoir ne se concentrent pas entre les mains d’une poignée de « sachants ». Le débat est nécessaire à l’instauration de la confiance, même si des controverses peuvent l’ébranler. La meilleure réaction face aux thèses complotistes et au scepticisme reste de laisser chacun s’exprimer dans une argumentation raisonnée. Les soignants qui sont au front ne veulent d’ailleurs pas relâcher leurs protestations contre l’austérité imposée aux hôpitaux. Cette division, entre ceux qui sont dans l’action et ceux qui bavasseraient, est démagogique, trompeuse et dangereuse.

Le gouvernement a-t-il trop tardé à déclencher le confinement généralisé ?

Je comprends les difficultés à prendre des mesures aussi radicales et le gouvernement a été assez réactif. Le problème est qu’il y a eu des incohérences. Quand les informations en provenance d’Italie donnent une impression de catastrophe, le président de la République va au théâtre et serre des mains pour montrer qu’il n’y a pas lieu d’avoir peur. Au moment où le sujet du confinement monte, on refuse de reporter le premier tour des élections municipales. La mesure s’en est retrouvée décrédibilisée et affaiblie.

Y a-t-il eu un retard à commander des masques et des tests en nombre ?

Les stocks de masques n’ont pas été maintenus : c’est aussi l’héritage des gouvernements successifs qui ont démantelé les structures de réponse aux épidémies. Mais le gouvernement a commis une erreur politique et médicale en ne traitant pas la population de façon adulte. Il aurait dû expliquer qu’il travaillait à reconstituer les stocks. À la place, il a recommandé de ne pas utiliser les masques en dehors des services d’urgence et de limiter le test PCR aux cas graves. C’est une position sur laquelle l’exécutif revient dans un virage à 180°, évidemment difficile à négocier.

Comment éviter la saturation du système hospitalier ?

Il semble qu’on ait réussi à dégager un nombre de lits suffisant pour répartir les malades nécessitant des soins aigus. Même si la situation dans les Ehpad est parfois critique. Je remarque que les lits du secteur privé sont sous-utilisés au profit de transferts de patients, coûteux en personnels et en équipements. Mieux utiliser les médecins libéraux, les cliniques et hôpitaux privés est fondamental. Ils se plaignent de ne pas être suffisamment mis à contribution et dotés de moyens de protection. Il y a là un problème de réactivité qu’il faut résoudre de manière impérative.

Quels seront les enjeux de la sortie de période de confinement ?

On ne peut imaginer vivre confinés indéfiniment. On troquerait un danger contre mille autres dangers ! Le confinement sera levé d’ici à quelques semaines, de façon progressive : notre société ne reviendra pas du jour au lendemain à un fonctionnement normal. Il y aura une modification très significative des habitudes de travail, des relations sociales, de la protection individuelle. Il s’agit de gagner du temps avant de trouver un traitement efficace et un vaccin. Mais ce dernier, disponible au mieux dans un an, sera utile seulement pour la prochaine épidémie. Avant, il y aura des petits rebonds épidémiques qui nécessiteront l’adoption de mesures barrières de façon constante.

Quel est votre avis personnel sur la prescription de chloroquine ?

Didier Raoult a eu le mérite de forcer les pouvoirs publics à l’intégrer à la politique de santé. Cela restera à son crédit. Mais, en tant qu’ex-épidémiologiste, je sais que l’intuition doit être vérifiée par un dispositif expérimental et les tests dont il se réclame n’ont aucune valeur. Aujourd’hui, l’urgence en permet un « usage compassionnel », comme ce fut le cas pour le sida dans les années 80. J’y aurais recours pour moi et pour mes proches si le cas se présentait. Mais cela ne veut pas dire que la chloroquine doit faire partie des traitements habituels.

Est-ce que la solution du « backtracking », de géolocalisation et d’alerte des personnes contaminées, vous semble intéressante ?

Ces applications concernent surtout la période de sortie du confinement. On y aura inévitablement recours dans l’objectif d’un retour à l’ordinaire. Cela demandera aussi du débat. Les juristes commencent à mettre garde contre une surveillance généralisée qui peut être étendue à d’autres domaines que les épidémies. Ce fut le cas pour les lois antiterroristes qui ont installé une exception permanente.

Publications associées

RT France

Media Relay

Covid 19 : « Faute de mieux, le confinement reste la solution de repli »

01/04/2020

Interrogé par RT France, Rony Brauman s’exprime sur les mesures prises par les pouvoirs publics pour répondre à l’épidémie de Covid-19. Il dénonce notamment l’impréparation du système de santé français due à l’austérité dans laquelle les hôpitaux sont depuis longtemps plongés et invite à mieux valoriser le travail du personnel hospitalier. Rony Brauman critique également le manque de cohérence des pouvoirs publics sur la question des masques et des tests.

Lire la suite sur Covid 19 : « Faute de mieux, le confinement reste la solution de repli »

Olmo Calvo

Media Relay

« L’ordinaire devient extraordinaire »

31/03/2020

Lire la suite sur « L’ordinaire devient extraordinaire »

MSF

Media Relay

« On a cru pouvoir éradiquer les maladies infectieuses mais c’était une chimère »

25/03/2020

Interviewé par le journal Le Temps le 24 mars, Rony Brauman s'exprime sur la pandémie de Covid-19. Il dénonce notamment le manque de préparation des systèmes de santé pour faire face à une telle crise sanitaire.

Lire la suite sur « On a cru pouvoir éradiquer les maladies infectieuses mais c’était une chimère »

« On ne reviendra pas du jour au lendemain à un fonctionnement normal »

« L’ordinaire devient extraordinaire »

elba.msf — Tue, 31 Mar 2020 10:15:50 +0000

La Croix

elba.msf mar, 03/31/2020 - 12:15

31/03/2020

Rony Brauman

Rony

Brauman

Du même auteur

Je suis confiné chez moi, dans la petite couronne parisienne. Bien que médecin, mon âge – j’ai 70 ans –, m’interdit de participer à quoi que ce soit en première ligne dans le domaine de la lutte contre le coronavirus. Je passe néanmoins une partie importante de mon temps à suivre l’évolution de cette épidémie dans un mélange d’inquiétude et de fascination.

J’ai une formation en épidémiologie et un grand intérêt pour les questions de santé publique. Je suis la progression exponentielle de la maladie, aussi inquiet de ses conséquences létales que sociales et économiques. Penser à tous ces gens qui se retrouvent sur le carreau du fait de l’arrêt progressif des activités m’empêche de dormir autant que le sort des patients.

« Des petits gestes frappés d’interdit »

J’ai été confronté dans le cadre de mon activité à Médecins sans frontières à des épidémies, des tremblements de terre et des conflits. Il m’est arrivé de me retrouver dans une ville en guerre, détruite, les artères vides, où les déplacements étaient limités dans le temps et l’espace. Mais on avait toujours l’impression qu’il existait une porte de sortie. Ce qui est angoissant aujourd’hui, c’est la dimension mondiale de la catastrophe : même pour quelqu’un qui est habitué à des situations de crise majeure, il s’agit d’une expérience inédite. L’ordinaire devient extraordinaire : embrasser ses proches, se saluer, circuler… Ces petits gestes sont frappés d’interdit, tandis que rester cloîtré pendant des semaines suspendu aux informations devient la norme. Nous vivons aujourd’hui dans notre chair cette inversion, source d’inquiétude quasi constante.

Cet état de tension me pousse à suivre l’évolution de l’épidémie heure par heure dans la presse anglo-saxonne et française, sur Internet et auprès d’un certain nombre d’amis et de collègues médecins. Je viens par exemple de dialoguer avec une médecin hospitalier dont j’avais dirigé la thèse il y a une dizaine d’années. Elle me faisait part de son questionnement autour de la nouvelle idolâtrie du corps soignant au détriment d’autres professions exposées, dont l’existence est le gage de la continuité de la société : les commerçants, les éboueurs, les policiers…

Pour le personnel hospitalier, des éloges après le dédain

Les éloges qui sont adressés aujourd’hui au personnel hospitalier contrastent singulièrement avec le dédain voire le mépris dans lequel leurs revendications ont été reçues ces dernières années… Souhaitons que le discours socialisant tenu par le président français qui contraste avec ses engouements libéraux précédents va l’emporter et que l’État social retrouve le statut qui est le sien, être d’abord une sécurité pour la population, avant d’être une dépense de « pognon dingue ». Espérons que cette idée fasse son chemin et qu’elle ne sera pas abandonnée dès qu’on aura le vaccin.

J’ai suivi le discours du président annonçant, d’ailleurs sans utiliser le mot, le confinement généralisé obligatoire. La mesure s’imposait bien sûr, faute d’autres moyens pour l’instant, mais je trouve abusif l’emploi, répété plusieurs fois, martelé, du mot « guerre ». Il s’agit d’une crise grave, d’une catastrophe. Ce sont des mots forts, justifiant des mesures d’exception, mais qui n’induisent pas la recherche d’un ennemi. Il est vrai qu’avec la guerre, viennent les « héros » dont parlait le président, une image qui a mis mal à l’aise plus d’un soignant, comme mon interlocutrice me le disait. Et puis un héros, ça ne demande pas de prime de risques, d’augmentation de salaire ou de choses triviales de cet ordre !

« Ne pas s’interdire les controverses »

J’ajoute au passage que même en période de crise, nous ne devons pas nous interdire les controverses : certes, elles induisent des incertitudes, parfois des inquiétudes excessives, mais elles sont aussi le gage d’une confiance réinstaurée dans un second temps. La recherche d’un équilibre entre des impératifs contradictoires – libertés, sécurité, continuité – est un exercice délicat, incertain et évolutif, qui ne peut être pratiqué hors de la société, par des « sachants » dont le savoir, aussi compétents soient-ils dans leurs domaines, n’est que provisoire, incomplet.

Le maintien d’un débat argumenté sur les mesures prises par les pouvoirs publics est nécessaire. Il serait par exemple préférable d’admettre qu’on ne peut pas produire des tests à diagnostic rapide immédiatement utilisables, voire des masques, plutôt que d’habiller la pénurie par des arguments pseudo-scientifiques sur le fait qu’ils ne sont pas utiles. Je trouve néanmoins que dans l’ensemble, le directeur général de la santé et son ministre de tutelle nous informent avec beaucoup de précision, sans mots inutiles, de façon concrète.

Accélération de la propagation et des moyens de lutte contre le virus

Par ailleurs, je suis frappé de la vitesse et de la vitalité de la recherche. En quelques semaines, on a identifié le virus, séquencé son génome, isolé les morceaux d’ARN permettant de mettre au point un test de diagnostic. S’il y a une accélération de la propagation du virus, il existe aussi une accélération des moyens pour le contenir, ce qui permet de se prémunir contre un certain pessimisme.

Entre discussions (notamment avec mes collègues de Médecins sans frontières) et lectures à ce sujet, mon quotidien tourne essentiellement autour du coronavirus. Si mon mode de vie n’a pas été matériellement bouleversé, – je travaille souvent chez moi et j’ai l’habitude des visioconférences –, j’ai beaucoup de mal à me concentrer sur autre chose.

Comment se rendre utile en France et à l’étranger ? MSF s’est mis à la disposition des autorités avec Médecins du monde pour les sans-abri et les migrants, et nous avons commencé à intervenir auprès d’eux. L’Iran a fait appel à nous pour les épauler face à l’épidémie qui est hors de contrôle dans ce pays. Plusieurs pays d’Afrique où des cas ont été diagnostiqués nous ont également demandé une aide. Les équipes opérationnelles de MSF y travaillent.

Parfois, quand je pense à cette catastrophe étirée, j’ai l’impression de me retrouver dans une série qui s’appellerait Contagion, un film intéressant que j’avais vu en son temps. Les séries me permettent de m’arracher à la pesanteur de cet événement qui nous ramène sans arrêt à nos écrans et nos questions. À l’instar de nombre de mes contemporains, moi et ma femme nous y consacrons une partie de nos soirées.

Ce que je (re) découvre : « La Guerre contre les virus »

En ce moment, je relis le livre de vulgarisation scientifique La Guerre contre les virus de Jean-François Saluzzo (Plon, 2002). Cet ouvrage très bien documenté décrit l’histoire de la lutte contre plusieurs maladies épidémiques à virus (variole, fièvre jaune, poliomyélite, sida, etc.), les conséquences sociales, économiques, géopolitiques, les progrès erratiques du savoir, les risques parfois effarants, aujourd’hui impensables, pris par certains chercheurs. Son auteur est un ancien chercheur de l’Institut Pasteur qui a longtemps travaillé en Afrique sur les fièvres hémorragiques virales et a participé à la production de vaccins.

Je tombe régulièrement sur des références d’ouvrages plus récents sur le même sujet, que j’ai hâte de lire mais ne peux évidemment me procurer pour l’instant. Je ne me sens pas du tout en vacances, donc je ne suis pas mentalement disponible pour lire des romans.

Publications associées

MSF

Media Relay

« On a cru pouvoir éradiquer les maladies infectieuses mais c’était une chimère »

25/03/2020

Lire la suite sur « On a cru pouvoir éradiquer les maladies infectieuses mais c’était une chimère »

Agnes Varraine-Leca/MSF

Media Relay

« La métaphore de la guerre sert à disqualifier tout débat »

30/03/2020

Lire la suite sur « La métaphore de la guerre sert à disqualifier tout débat »

Lisa Veran/MSF

Media Relay

« L’obligation de rapidité dans la décision est le propre de toute épidémie »

18/03/2020

Dans cette interview parue dans Libération le 17 mars, Emmanuel Baron, directeur d'Epicentre, le centre d'épidémiologie de MSF, revient sur la gestion de la pandémie de Covid-19.
"Va-t-il falloir une crise sanitaire à large échelle pour comprendre les contraintes auxquelles sont soumises les équipes soignantes ?"

Lire la suite sur « L’obligation de rapidité dans la décision est le propre de toute épidémie »

« L’ordinaire devient extraordinaire »

« La situation m’évoque Ebola à Monrovia en 2014 »

elba.msf — Fri, 20 Mar 2020 10:02:24 +0000

La Croix

elba.msf ven, 03/20/2020 - 11:02

20/03/2020

Jean-Hervé Bradol

Jean-Hervé

Bradol

Du même auteur

Entretien publié dans le journal La Croix le 19 mars 2020.

Le directeur d’études à la Fondation Médecins sans frontières (MSF), Jean-Hervé Bradol, lit l’épidémie du coronavirus à la lumière de précédentes épidémies qu’il a vécues au sein de l’ONG.

La Croix : Quels sont les défis majeurs de MSF en ce temps d’épidémie ?

Jean-Hervé Bradol : A l’étranger, dans les pays où nous intervenons, notre personnel soignant sur le terrain est soumis lui aussi à des interdictions de circuler émises par les autorités locales ou internationales. C’est-à-dire que nous ne pouvons pas envoyer de renforts ou de relève dans des pays qui se sont fermés aux zones épicentres de l’épidémie de coronavirus.

Dans certains pays où nous intervenons, comme en Irak par exemple, le simple fait d’avoir la nationalité d’un pays touché par l’épidémie, peut empêcher nos équipes de se déplacer sur le territoire.

Avez-vous des projets liés au coronavirus ?

J.-H. B. : A Paris, nous venons par rotation au siège pour faire tourner les opérations. Sinon, pour le reste, nous travaillons à distance. En Iran, nous sommes en négociation avec les autorités locales pour les aider à monter un hôpital gonflable destiné à accueillir une centaine de lits pour les patients atteints par le coronavirus. En France, notre priorité est d’essayer de prendre en charge les populations les plus fragiles, c’est-à-dire les sans domicile fixe et les sans papiers. Nous sommes en mission exploratoire pour les zones de la région parisienne et de Marseille.

Quelles sont les analogies entre cette épidémie et d’autres que vous avez vécues auparavant ?

J.-H. B. : Les patients atteints par le coronavirus peuvent développer des affections qui demandent un séjour dans un service pour maladies respiratoires. On prévoit un moment de crise où l’offre de soins sera de très loin inférieure à la demande en ce qui concerne les cas graves.

Cette situation me rappelle celle vécue en août et septembre 2014 à Monrovia, au Liberia, pendant l’épidémie d’Ebola. Nous avons dû affronter une crise due au manque de places disponibles. Tension que l’Italie du Nord et la région de Mulhouse, en France, connaissent déjà. La crainte est de voir cette situation se généraliser. L’autre parallèle avec l’épidémie d’Ebola est, bien entendu, l’exposition en première ligne des soignants. Durant cette épidémie, 800 membres du personnel soignant sont décédés sur un total de 20 000 morts.

Quelles sont les différences entre la situation actuelle et d’autres épidémies ?

J.-H. B. : C’est d’abord l’échelle. Durant la crise d’Ebola, on a enregistré 30 000 cas pendant l’épidémie de 2014, dans les trois pays d’Afrique de l’Ouest. Aujourd’hui, dans le cas du coronavirus, nous avons déjà dépassé la barre des 200 000 cas et la crise est planétaire. Bien sûr, le taux de létalité n’est pas le même, il était supérieur à 60 % pour Ebola.

Ensuite, ce confinement généralisé est inédit. Tout est fait pour éviter un engorgement des hôpitaux, mais les projections épidémiologiques font redouter que le système ne soit débordé.

Enfin, je trouve que la réponse du gouvernement en matière économique est solide. Ces annonces de soutiens temporaires à l’économie sont essentielles, car toutes ces épidémies entraînent en plus d’une catastrophe sanitaire, des conséquences économiques durables auxquelles il faut faire face dès maintenant.

Publications associées

Aurelie Baumel/MSF

Media Relay

« Aucune population ne se met au garde-à-vous comme ça, en 2 ou 3 jours »

17/03/2020

Face à un "événement biologique, social et politique totalement inédit", Jean-Hervé Bradol évoque avec Mediapart les difficultés à faire reposer toute la prévention sur des mesures comportementales : "Il faut du temps à une société pour prendre en compte l’existence de l’événement, qu’elle fabrique au fur et à mesure qu’elle essaie de le comprendre."

Lire la suite sur « Aucune population ne se met au garde-à-vous comme ça, en 2 ou 3 jours »

Lisa Veran/MSF

Media Relay

« L’obligation de rapidité dans la décision est le propre de toute épidémie »

18/03/2020

Lire la suite sur « L’obligation de rapidité dans la décision est le propre de toute épidémie »

FIFDH

Media Relay

Rony Brauman sur l'épidémie de Conoravirus

09/03/2020