malnutrition

Accès aux produits de santé : quelles priorités et quel rôle pour MSF ?

Madoulika — Thu, 11 May 2023 12:11:28 +0000

Date de publication

26/05/2023

Madoulika jeu, 05/11/2023 - 14:11

Les 3 et 4 février 2022, le Crash a organisé un atelier sur l’accès aux médicaments destiné aux dirigeants et cadres opérationnels de MSF OCP (centre opérationnel de Paris) afin d’éclairer les débats actuels sur le sujet et de déterminer les éléments les plus pertinents à résoudre pour soutenir l’avancée des projets opérationnels. Les problèmes liés à l’accès aux médicaments sont-ils les mêmes que lorsque MSF a commencé à s’y intéresser au milieu des années 1990 ? Plutôt que de se concentrer uniquement sur les obstacles à l’accès aux médicaments, faut-il élargir le débat à ce que l’on appelle aujourd’hui les « produits de santé » ou plus encore, étendre la discussion à l’accès aux soins et donc à des problèmes largement structurels de ressources humaines, de financement, ou d’absence de politiques nationales d’assurance maladie ?

Nous avons cherché à aborder ces questions à l’occasion de quatre tables rondes, chacune dédiée à un thème important que nous voulions discuter ensemble, choisi parmi des luttes passées et futures considérées comme prioritaires dans notre activité et dans notre portefeuille opérationnel : les vaccins contre la tuberculose, le paludisme et au-delà ; l’approche à adopter en matière de lutte contre la tuberculose et l’antibiorésistance ; la gestion des patients souffrant de cancer ; les problématiques liées à la nutrition, le paludisme et la santé pédiatrique en général.

Le présent Cahier est un compte rendu de cet atelier.

Le Cahier peut être téléchargé en intégralité au format PDF. Les deux chapitres de présentation sont disponibles en ligne, ci-dessous :

Chapitres

Présentation générale du Cahier

Introduction par Jean-Hervé Bradol

Publications associées

Isabelle Merny

Article

Les maladies négligées et malades oubliés

06/02/2003

Rony Brauman

A l'aide de rappels historiques et d'exemples concrets, Rony Brauman analyse les responsabilités respectifs des divers acteurs (laboratoires, gouvernements, institutions, ONG) dans le déficit d'accès aux soins.

Lire la suite sur Les maladies négligées et malades oubliés

Brendan Bannon

Article

La recherche sur les maladies négligées toujours en panne

30/10/2013

Jean-Hervé Bradol

Une étude parue dans The Lancet, menée à l'initiative du DNDi (Drugs for Neglected Diseases Initiative) montre que seulement 4% des médicaments et des vaccins enregistrés entre 2000 et 2011 étaient destinés à lutter contre le paludisme, la tuberculose et les autres maladies négligées.

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MSF-Crash

Livre

Utopies Sanitaires

01/09/2000

Rony Brauman

Humanitaire ou non, la médecine est d'abord la médecine. Elle soigne des hommes et non des statistiques. A partir de récit d'expériences, d'enquêtes et d'études comparatives, ce livre propose une réflexion sur la diversité et les enjeux des pratiques médicales dans le monde.

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Pour citer ce contenu :
Michaël Neuman, Natalie Roberts, Accès aux produits de santé : quelles priorités et quel rôle pour MSF ?, 26 mai 2023, Collection : Cahiers du Crash, Pages : 94, URL : https://msf-crash.org/fr/publications/medecine-et-sante-publique/acces-aux-produits-de-sante-quelles-priorites-et-quel-role

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Accès aux produits de santé : quelles priorités et quel rôle pour MSF ?

Plumpy’Nut : à qui profite le matraquage des mères ?

elba.msf — Fri, 30 Dec 2022 15:16:53 +0000

Date de publication

30/12/2022

elba.msf ven, 12/30/2022 - 16:16

malnutrition

Détournement

dénutrition infantile

ATPE

Michel-Olivier Lacharité

Michel-Olivier

Lacharité

Michel-Olivier Lacharité est responsable des urgences à Médecins sans frontières.

Du même auteur

Ce texte a été publié le 26 décembre 2022 sur le Souk, le site associatif de Médecins sans frontières.

Vieille rengaine des programmes nutritionnels, les discours faisant des mères d’enfants malnutris des fraudeuses sans foi ni loi ressurgissent au Burkina Faso comme au Nigéria, organisés et relayés par les acteurs de l’aide et les médias. Ces accusations escamotent les réflexions sur le contrôle des ressources et la qualité des programmes de prise en charge de la malnutrition et sur la précarité extrême dans laquelle sont plongées des familles, comme c’est le cas au nord-ouest du Nigéria à Katsina où nous menons actuellement le plus large programme nutritionnel de l’histoire de MSF.

A Katsina, le plus grand nombre d’enfants malnutris jamais pris en charge par MSF

Revenons sur le contexte. En 2022, MSF a admis plus de 107 000 enfants dans son programme ouvert en 2021 et installé dans trois LGA (Local Government Area) de l’Etat de Katsina au Nigéria (Jibia, Mashi et la ville de Katsina). Que peut-on dire de ces 107 000 enfants ? Ce sont surtout les plus jeunes (moins de vingt-quatre mois) qui sont touchés (environ 58 %). Plus de 87 000 étaient malnutris aigus sévères, c’est-à-dire qu’ils avaient atteint un degré d’émaciation important qui menaçait leur vie, et plus de 13 000 ont été hospitalisés dans l’un des deux hôpitaux de Katsina soutenus par MSF. La prise en charge d’un tel volume repose sur les compétences d’une vaste équipe médicale, sur un traitement en ambulatoire pour lequel nous avons amélioré en continu le flux de patient dans les centres de santé et sur les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE : Plumpy’Nut ou équivalent) permettant cette prise en charge en ambulatoire.

Tandis que dans la majorité des pays où intervient MSF ces intrants sont généralement fournis par le Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF), dans ce projet MSF a acheté la quasi-totalité des aliments thérapeutiques nécessaires. Ils sont produits au Nigéria et conditionnés en sachets de 92 grammes. Un enfant a besoin d’environ une centaine de sachets, consommés pendant un mois et demi, pour guérir de son état de malnutrition. Sur l’année, nous avons acheté et distribué à Katsina plus de 10 millions de sachets.

Avant tout, ce nombre d’admissions historique pour notre organisation représente une catastrophe sanitaire qui reflète une situation dramatique de pauvreté, de manque d’accès à la nourriture et aux soins, dans un contexte d’insécurité grandissante pour beaucoup de Nigérians.

« Les mères, ces voleuses ! »

Des rumeurs constantes présentent un grand nombre de mères comme des truandes, faisant de nos activités un business de revente de Plumpy’Nut. Elles affament leurs enfants, elles les louent, elles font des doubles ou triples admissions ; pour certaines, c’est quasiment un travail à temps plein.

Sur quoi se fondent ces accusations ? Sur les marchés, on ne trouve pas de quantités importantes d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi. Les quelques plateaux trouvés sur les étals ne sont rien en comparaison des 61 conteneurs de 40 pieds distribués dans le programme cette année. Si l’on trouve des cartons sur les sites de revente, ils sont le résultat de détournements de personnes travaillant dans le système de santé, agents d’ONG, d’agences de l’Onu ou du ministère car les mères n’ont pas accès à ces cartons. C’est probablement là que se situent les plus grosses fuites, lorsqu’elles existent, comme cela a pu être identifié dans des pays tels que le Tchad.

Les indicateurs suivent une courbe normale, avec des résultats moins bons au niveau du nombre d’abandons et de non-répondants durant la période de soudure agricole, et meilleurs hors période de soudure. Les enfants malnutris aigus sévères admis dans le programme pèsent en moyenne 6.18 kg à l'admission et observent une prise de poids moyenne de 4.66 g/kg/jour. Donc, avec une durée moyenne de séjour de 53 jours, ces enfants admis en 2022 ont pris 1,53 kg. Ce gain de poids, conforme aux normes de qualité, atteste que les aliments thérapeutiques sont bien consommés par eux.

Ces rumeurs de hordes de mères indignes détournant les aliments thérapeutiques destinés à soigner leur enfant ne s’appuient en fait sur aucune tendance tangible et observée à Katsina, si ce n’est la force des stéréotypes qui font des pauvres et des nécessiteux, dans tous les pays où l’aide sociale existe, des fraudeurs coupables de leur propre sort. On retrouve l’idée fréquemment mobilisée de la mauvaise mère, responsable de la malnutrition de son enfant et insouciante de son état de santé, qu’elle sacrifie pour quelques sachets.

MSF prend à cœur la prévention contre la mauvaise utilisation de ses ressources

Nous appliquons à Katsina notre politique de contrôle des ressources qui vise principalement à vérifier si tous les articles achetés sont livrés dans nos entrepôts et que les sorties d’entrepôts correspondent au volume d’activités enregistré. C'est à ce niveau que les volumes de détournement pourraient être importants car une livraison égarée ou une perte de dizaines de cartons représentent des ressources importantes qui ne profitent pas aux patients et à la population. Le nombre de sites, la durée du traitement, les nombreux protocoles empêchent d’avoir un système d’alerte rapide et précis en cas d’écart de consommation. Toutefois, ce travail d’analyse qui repose sur le suivi de l’activité médicale, des achats et de la comptabilité et sur l’inventaire physique mensuel de tous les entrepôts et des stocks intermédiaires nous rassure car la moyenne de consommation de 117 sachets par enfant sorti du programme correspond au protocole de traitement.

Nous travaillons également avec les leaders communautaires et les familles afin d’expliquer l’impact sur le traitement des enfants de la revente ou du partage de la nourriture thérapeutique au sein de la famille. Aussi, chaque visite de suivi au centre de santé est accompagnée d’une formation et d’une sensibilisation sur la supplémentation alimentaire, l’alimentation d’un enfant malade et le rôle des aliments thérapeutiques, l’allaitement maternel ainsi que l’alimentation des mères, la supplémentation en vitamine A, la vaccination et les risques épidémiques de la rougeole notamment. Du henné et un bracelet sont utilisés afin d’identifier chaque enfant entrant dans le programme. Le suivi anthropométrique d’une visite à l’autre nous permet d’identifier ceux qui auraient des courbes de croissance suspectes, qui perdraient subitement quelques centimètres – preuve que l’enfant ne serait pas celui auquel est associé le bracelet et le dossier médical. L’ensemble de ce travail soutenu nous amène à croire que les doubles enregistrements sont très limités.

Afin d’évaluer avec tous les moyens disponibles les risques de double enregistrement, une étude de faisabilité est en cours pour recourir à un enregistrement biométrique utilisant l’empreinte digitale ou celle du pied de l’enfant. Il reste à démontrer que l’utilisation des données biométriques personnelles est justifiée dans ce contexte et que les dépenses associées ne seraient pas mieux investies ailleurs ; sans doute qu’une évaluation ad hoc permettrait de confirmer ou infirmer ce risque.

L’arbre qui cache la forêt

Le 15 décembre 2022, une « Taskforce on the Misuse of RUTF in Katsina State » a été réactivée par les autorités de la santé. HumAngle – un média humanitaire nigérian – alerte sur la contrebande de Plumpy’Nut dans plusieurs publications et colporte des récits farfelus : « “He has developed ulcer in his mouth,” Abubakar, a nurse at a Primary Health Centre (PHC) in Gwange area of Maiduguri told HumAngle of a boy who had been fed the RUTF without a prescription. »

Depuis le début de notre intervention à Katsina, nos équipes ont toujours été vigilantes sur le contrôle des ressources et en particulier des aliments thérapeutiques, comme décrit ci-dessus. C’est un sujet important, et il faut donc regarder au bon endroit et ne pas s’aveugler avec des stéréotypes éculés sur les « mauvaises mères ». Il est essentiel de suivre l’acheminement des cartons dans le système de l’aide, en pistant les numéros de lot si des cartons sont trouvés hors du circuit prévu, et de veiller à la qualité des programmes en vérifiant qu’ils intègrent sensibilisation et engagement communautaire.

Si nous n’identifions pas de détournement à grande échelle organisé par les mères d’enfants malnutris à Katsina, il est vrai que certaines mères revendent des sachets : le plus souvent le nombre de sachet vendu correspond au prix du transport. Elles sont pauvres, parfois déplacées, et doivent faire de longues distances pour venir régulièrement au centre de santé. On peut comprendre qu’en situation de survie, des sachets de Plumpy’Nut deviennent une ressource. En réserver le plus grand nombre à l’enfant mais rembourser le transport avec quelques sachets faute d’argent semble une pratique logique.

Ainsi, si l’ampleur de la revente observée devenait hors de contrôle il faudrait interroger la pertinence du programme. MSF préconisant une approche centrée sur les besoins des patients, découvrir que la majorité des mères revendent les produits thérapeutiques qu’on leur fournit voudrait dire qu’il est peut-être nécessaire de cesser cette activité au profit d’autres services attendus et correspondant mieux aux besoins.

La meilleure manière de prévenir les potentiels doubles enregistrements et les quelques reventes de sachets par les mères, dans ce contexte d’extrême pauvreté où la survie est un enjeu pour plusieurs membres de la famille, serait d’allier à la prise en charge nutritionnelle une distribution de cash (ou de développer une meilleure couverture sociale) et de vivres pour que les mères en grande détresse puissent avoir les moyens à la fois de donner l’ensemble de la ration thérapeutique à l’enfant souffrant de malnutrition aiguë et de subvenir aux besoins de l’ensemble du foyer.

On se trompe de priorité si l’on colporte des rumeurs infondées et si l’on criminalise les mères d’enfants malnutris.

Publications associées

Abayomi Akande

Article de blog

Découpler dénutrition et mortalité ?

05/05/2022

Jean-Hervé Bradol

Elba Rahmouni

Cette année tous les indicateurs sont au rouge : sécheresse, prix élevé des céréales et des engrais encore aggravé par la guerre en Ukraine, baisse des importations et spéculations, multitude de conflits armés, nombre record de réfugiés à nourrir, désengagement des bailleurs de fonds…. Mis à part les criquets, tous les déterminants des pénuries alimentaires sévères sont réunis, de l’Afghanistan au Sahel en passant par le Yémen, la Corne de l’Afrique et le sous-continent indien. Au point de remettre en cause les acquis des années qui ont suivi la crise de 2005 au Niger en matière de traitement de la dénutrition qui marquait le point de départ d’une amélioration globale des prises en charge de la malnutrition dans les territoires où elle est ordinaire. L’heure est à l’appel à une mobilisation générale pour limiter l’ampleur de la catastrophe qui s’annonce. Interview de Jean-Hervé Bradol par Elba Rahmouni.

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Francesco Segoni

Cahier

Dénutrition infantile, intérêts et limites de l’approche médicale humanitaire

20/12/2009

Jean-Hervé Bradol

Jean-Hervé Jézéquel

Quatre ans après la crise du Niger, beaucoup de choses ont changé sur la scène nutritionnelle. Ce Cahier vise à la fois à faire le bilan des transformations récentes et à explorer les nouvelles possibilités d'action pour MSF.

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Karine Klein

Article de blog

Nourrir les enfants dénutris : pas si simple

23/07/2010

Jean-Hervé Bradol

A partir de l'exemple du Niger, ce texte tente d'exposer les dilemmes d'une réponse médicale à la dénutrition juvénile quand cette dernière est à la fois fortement présente en permanence (endémie) et donne lieu à une aggravation saisonnière (épidémie) chaque année.

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Pour citer ce contenu :
Michel-Olivier Lacharité, Plumpy’Nut : à qui profite le matraquage des mères ?, 30 décembre 2022, URL : https://msf-crash.org/fr/blog/acteurs-et-pratiques-humanitaires/plumpynut-qui-profite-le-matraquage-des-meres

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Plumpy’Nut : à qui profite le matraquage des mères ?

Découpler dénutrition et mortalité ?

elba.msf — Mon, 03 Oct 2022 08:41:05 +0000

Date de publication

05/05/2022

elba.msf lun, 10/03/2022 - 10:41

malnutrition

dénutrition infantile

mortalité infantile

Sahel

Afghanistan

Jean-Hervé Bradol & Elba Rahmouni

Jean-Hervé

Bradol

Médecin, diplômé de Médecine tropicale, de Médecine d'urgence et d'épidémiologie médicale. Il est parti pour la première fois en mission avec Médecins sans Frontières en 1989, entreprenant des missions longues en Ouganda, Somalie et Thaïlande. En 1994, il est entré au siège parisien comme responsable de programmes. Entre 1996 et 2000, il a été directeur de la communication, puis directeur des opérations. De mai 2000 à juin 2008, il a été président de la section française de Médecins sans Frontières. De 2000 à 2008, il a été membre du conseil d'administration de MSF USA et de MSF International. Il est l'auteur de plusieurs publications, dont "Innovations médicales en situations humanitaires" (L'Harmattan, 2009) et "Génocide et crimes de masse. L'expérience rwandaise de MSF 1982-1997" (CNRS Editions, 2016).

Du même auteur

Elba

Rahmouni

Chargée de diffusion au CRASH depuis avril 2018, Elba est diplômée d’un master recherche en histoire de la philosophie classique et d’un master professionnel en conseil éditorial et gestion des connaissances numériques. Lors de ses études, elle a travaillé sur des questions de philosophie morale et s’est intéressée notamment à la nécessité pratique et à l’interdiction morale, juridique et politique du mensonge chez Kant.

Du même auteur

Cette année tous les indicateurs sont au rouge : sécheresse, prix élevé des céréales et des engrais encore aggravé par la guerre en Ukraine, baisse des importations et spéculations, multitude de conflits armés, nombre record de réfugiés à nourrir, désengagement des bailleurs de fonds…. Mis à part les criquets, tous les déterminants des pénuries alimentaires sévères sont réunis, de l’Afghanistan au Sahel en passant par le Yémen, la Corne de l’Afrique et le sous-continent indien. Au point de remettre en cause les acquis des années qui ont suivi la crise de 2005 au Niger en matière de traitement de la dénutrition qui marquait le point de départ d’une amélioration globale des prises en charge de la malnutrition dans les territoires où elle est ordinaire. L’heure est à l’appel à une mobilisation générale pour limiter l’ampleur de la catastrophe qui s’annonce. Interview de Jean-Hervé Bradol par Elba Rahmouni.

La malnutrition est un problème ancien. Qu’évoque-t-elle pour un médecin humanitaire ?

La question de la malnutrition par carences d’apports dépasse largement le cadre de la médecine tant il s’agit d’un fait social. Dans le domaine de l’humanitaire, compris comme l’aide à des populations affectées par une guerre ou une catastrophe, la question des protocoles de réhabilitation nutritionnelle est en principe presque réglée. Je ne veux pas dire par là que toutes les opérations que nous lançons en urgence auprès par exemple de personnes déplacées ou réfugiées sont réussies mais que nous disposons d’un cadre de travail, défini conjointement par le Programme alimentaire mondial (PAM), l’OMS et l’Unicef, qui fonctionne. Nous pouvons nous servir le plus tôt possible des compléments alimentaires nécessaires à la bonne croissance des nourrissons. Il est même accepté que dans certaines situations, nous les utilisions de manière anticipée à l’échelle de populations entières de jeunes enfants en situation précaire. Distributions que dans notre jargon nous appelons Blanket Feeding.

Dans quelles situations s’avère-t-il plus difficile de lutter contre la dénutrition des jeunes enfants ?

Dans les situations catastrophiques chroniques en Asie du Sud, en Afghanistan et au Yémen, au Sahel ainsi que dans la corne de l’Afrique et dans certaines régions d’Afrique australe. Ce n’est pas l’ensemble de ces pays qui sont touchés par ce phénomène mais des foyers dans certaines régions où l’on trouve des poches de mortalité élevée dues à la fois à la malnutrition et aux infections. Dans ces foyers historiques, les acteurs qui luttent contre ce couple mortel (malnutrition et infections) peinent à avancer. Un des blocages les plus importants réside dans le fait que les enfants doivent avoir atteint le stade le plus sévère de la malnutrition aiguë pour recevoir des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi alors que ces produits ont fait la preuve de leur efficacité. Et parmi ces enfants qui ont atteint le stade de la malnutrition aiguë sévère, seulement un sur quatre est pris en charge chaque année (The Lancet series 2013).

Quelles sont les idées qui font obstacle à cette prise en charge précoce ?

Le premier obstacle réside dans l’idée qu’il faille éradiquer la malnutrition. Quand vous essayez de parler malnutrition comme médecin, les bailleurs de fonds, les dirigeants politiques vous arrêtent en disant : nous ne voulons pas investir à fonds perdu. La malnutrition serait, à l’image du tonneau des Danaïdes, un travail sans fin. Les bailleurs demandent aux intervenants de trouver une solution définitive et que cette solution ait déjà fait ses preuves. Or, cette idée est handicapante parce qu’il n’y a pas de définition définitive de la malnutrition. Il s’agit d’un concept flou que l’OMS et l’UNICEF ont essayé de préciser par l’emploi de critères anthropométriques au début des années 2000 en choisissant une cohorte d’« enfants idéaux », nourris au sein, recrutés un peu partout dans le monde pour devenir la norme mondiale à atteindre.

Quelles sont les limites de cette approche anthropométrique normative en matière de malnutrition ?

Son caractère illusoire. Dans le même temps, d’autres formes de malnutrition se développent. Par exemple, le surpoids est une réalité massive y compris dans des pays où la dénutrition fait des ravages. Plus troublant encore, certaines publications débattent des vertus de régimes hypocaloriques dans l’espoir d’allonger la vie de primates. Je parle ici de résultats d’études, publiées dans des revues sérieuses comme Nature communications. On observe également que les normes alimentaires glissent en direction d’une production sans engrais et sans pesticides chimiques. On commence à voir des publications, plus ou moins solides, dans lesquelles des auteurs affirment que « manger bio » pourrait faire gagner des années de vie en bonne santé. Ces informations montrent à quel point les difficultés à donner à la malnutrition une définition stable et universelle sont importantes.

Pour revenir au premier obstacle de la prise en charge précoce des enfants malnutris : il est difficile d’éradiquer quelque chose, en l’occurrence la malnutrition, qui se réinvente sans cesse comme le font les différences sociales ; l’inégalité alimentaire étant la première d’entre elles.

L’idée qu’il faille éradiquer la malnutrition est pour toi le premier obstacle à sa disparition. Quel est le deuxième ?

Un autre facteur qui ralentit le rythme des progrès est le fait qu’il est difficile de faire accepter l’idée qu’il faut fournir aux nourrissons dénutris des compléments alimentaires manufacturés dont la composition répond à leurs besoins spécifiques. De nombreux leaders d’opinions favorables à l’allaitement maternel et à l’autosuffisance alimentaire des familles disent que le lait maternel devrait suffire à couvrir ces besoins et que toute autre proposition conduirait à un affaiblissement de cette pratique au profit de l’industrie alimentaire. Pendant les six premiers mois de la vie, l’intérêt de l’allaitement maternel fait consensus, il ne s’agit donc pas de le remettre en cause. Mais dans les foyers de dénutrition, pour la période qui va de six mois à deux ou trois ans, il y a besoin de ces compléments alimentaires manufacturés.

Pourquoi ?

Parce que les déficits sont si importants qu’ils ne peuvent être compensés par les aliments accessibles sur les marchés locaux. Des produits conçus et fabriqués avec des dosages spécifiques en vitamines, en minéraux, en protéines et en acides gras sont nécessaires. La densité calorique de ces aliments thérapeutiques doit s’ajuster à la petite taille de l’estomac des très jeunes enfants. Seuls des produits manufacturés peuvent remplir toutes ces conditions.

Par ailleurs, si de six mois à deux ans c’est l’allaitement maternel qui peut apporter les nutriments essentiels à l’enfant, cela veut dire qu’une femme qui a cinq enfants allaitera pendant dix ans. Est-ce que cela correspond bien aux habitudes de vie des femmes d’aujourd’hui ? Ce n’est pas à moi de répondre mais je pense que la question mérite qu’on s’y arrête. Soulignons que les progrès que nous avons fait en nutrition depuis les années 2000 pour le traitement de la malnutrition aiguë sévère ont été en grande partie dus au fait que, pour une fois, les organismes de secours ont répondu à ce que les femmes réclamaient. Auparavant, on leur proposait de passer un mois à l’hôpital avec leur enfant dénutri. Cela signifiait être absente plusieurs semaines du foyer et risquer de négliger les autres enfants, sans parler des coûts annexes d’un séjour en ville. La grande majorité d’entre elles partaient avant la fin du traitement. C’est quand nous avons formulé une proposition de soins ambulatoires autour des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi qu’une nouvelle alliance entre les mères et les cliniciens s’est nouée. Et c’est dans ce cadre que l’efficacité thérapeutique a fait un bond en avant.

Est-ce que les conditions économiques permettent un large accès aux aliments thérapeutiques ?

Cette objection constitue le troisième obstacle. Je répondrais que l’économie ne préexiste jamais à l’activité. En effet, il faut d’abord créer l’activité pour que l’économie qui la porte se développe. Au milieu des années 1970, le prix des vaccins ne permettait absolument pas de délivrer les six mêmes antigènes à tous les enfants du monde. De la même manière, aux premières étapes de leur diffusion, les contraceptifs étaient beaucoup trop chers pour un usage massif. Ce fut le cas pour les antirétroviraux également et on pourrait multiplier les exemples. A chaque fois, il a fallu créer des filières économiques spécifiques pour porter ces nouvelles interventions de santé publique. Si le modèle économique de la lutte contre la dénutrition reste celui qui demande aux plus pauvres d’être autosuffisants pour nourrir leurs enfants correctement, l’échec se reproduira sans fin. On n’a jamais réussi un tel exploit, ni aux Etats-Unis, ni en Europe occidentale. Que fait-on avec les familles les plus pauvres qui n’arrivent pas à nourrir leurs enfants dans ces régions ? On les aide, on leur fournit des aliments et on évite ainsi d’avoir une épidémie de malnutrition.

Pourquoi les pays où ce phénomène est chronique ne procèdent-ils pas ainsi ?

Aucun pays n’est pauvre au point de devoir laisser mourir ses nourrissons en masse. Mais la différence c’est qu’en Europe, la population pauvre est estimée à 15 % et que dans les régions les plus pauvres d’un pays du Sahel par exemple, la pauvreté peut toucher près de la moitié des familles. Ces régions très affectées justifient une demande de mutualisation à l’échelle internationale. La même formule que celle qui a été mise en place pour traiter le VIH, la tuberculose et le paludisme, par des dispositifs tels que le Fonds mondial par exemple. La Banque mondiale singularise la lutte contre la malnutrition comme une des actions qui permet de gagner des points de croissance du Produit Intérieur Brut. La lutte contre la malnutrition est d’intérêt économique général, comme l’est d’ailleurs celle contre le VIH.

As-tu l’espoir d’un changement ?

Aujourd’hui, la dénutrition demeure à l’échelle mondiale le principal facteur de risque de décès dans la petite enfance. On peut envisager non pas d’éliminer la dénutrition mais d’en contrôler sa conséquence la plus grave. Pourtant, aussi absurde que cela puisse paraître, nombreuses et diverses sont les voix qui questionnent la pertinence de nourrir au plus tôt les enfants dénutris pour éviter leur mort. La réponse à cette objection est un fait historique. Il y a deux cents ans, l’ensemble des pays du monde était touché et deux siècles plus tard, il n’en reste qu’une trentaine. Cela implique que 170 pays sur environ 200 ont été capables de résoudre le problème grâce à des politiques publiques qui sont bien connues. S’il a été possible de le faire dans la grande majorité des pays de la planète, je ne vois pas pourquoi nous ne pourrions pas le faire dans des pays où des foyers sévères subsistent. Être pauvre ne devrait plus vouloir dire mourir en masse pendant la petite enfance en attendant l’éradication de la malnutrition.

Publications associées

Francesco Segoni

Cahier

Dénutrition infantile, intérêts et limites de l’approche médicale humanitaire

20/12/2009

Jean-Hervé Bradol

Jean-Hervé Jézéquel

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Yann Libessart

Article de blog

Malnutrition au Sahel : « Les grandes avancées dans le domaine de la santé n’ont jamais été obtenues aux conditions initiales du marché »

11/07/2012

Jean-Hervé Bradol

Les populations du Sahel sont-elles condamnées à subir chaque année le fléau de la malnutrition ?

Lire la suite sur Malnutrition au Sahel : « Les grandes avancées dans le domaine de la santé n’ont jamais été obtenues aux conditions initiales du marché »

Michael Goldfarb

Article de blog

L’amélioration de l’accès à l’eau potable, composante clef de la lutte contre la malnutrition

15/12/2012

Dans la lignée des questions soulevées par l'atelier "L'eau humanitaire est-elle potable ?", nous signalons la publication d'une enquête de MSF Belgique, confirmant l'importance de l'approvisionnement des familles en eau dans les programmes ambulatoires de lutte contre la malnutrition.

Lire la suite sur L’amélioration de l’accès à l’eau potable, composante clef de la lutte contre la malnutrition

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Pour citer ce contenu :
Jean-Hervé Bradol, Elba Rahmouni, Découpler dénutrition et mortalité ? , 5 mai 2022, URL : https://msf-crash.org/fr/blog/medecine-et-sante-publique/decoupler-denutrition-et-mortalite

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Découpler dénutrition et mortalité ?

MSF France dans la guerre du nord-est du Nigéria (2015-2016). Récit d’une opération MSF

elba.msf — Fri, 23 Sep 2022 15:37:17 +0000

Date de publication

25/05/2023

elba.msf ven, 09/23/2022 - 17:37

Le 13 juin 2016, les équipes MSF présentes dans la ville de Maiduguri, capitale de l'Etat du Borno, au nord-est du Nigéria, découvraient avec stupeur l’état de santé catastrophique de femmes et d’enfants évacués de Bama, une ville de province reprise aux mains de Boko Haram par l’armée nigériane l’année précédente. Les deux tiers des 600 enfants ramenés en bus à Maiduguri par une petite ONG nigériane souffraient d’une forme sévère ou modérée de malnutrition aiguë. Cette découverte venait confirmer les bribes d’informations alarmantes circulant à Maiduguri et dans le milieu de l’aide sur l’existence en zone rurale de camps de déplacés décimés par la malnutrition et les épidémies – informations que la majorité des responsables opérationnels de MSF n’avaient pas prises au sérieux jusqu’alors. Désormais, MSF estimait qu’entre 500 000 et 800 000 déplacés en zone rurale étaient probablement menacés par une famine.

La situation dramatique des personnes rassemblées par l’armée dans les villes de garnison était connue des autorités et d’autres acteurs de l’aide depuis septembre 2015 au moins. Comment expliquer que MSF ait pris conscience huit mois plus tard de cette catastrophe ? Quelle était la compréhension de l’environnement par la section française, implantée à Maiduguri depuis 2014 ? Comment comprendre les choix opérationnels ayant amené MSF à se concentrer sur la capitale du Borno et à négliger la situation dans les zones rurales ? Quel bilan tirer des efforts entrepris après juin 2016 pour intervenir à Bama et à l’extérieur de Maiduguri dans un contexte marqué par une grande insécurité ? Telles sont les questions à l’origine de cette enquête.

Le Cahier peut être téléchargé en intégralité au format PDF. Les annexes du document se trouvent dans un fichier séparé, disponible ici. Le chapitre introductif est disponible en ligne, ci-dessous. La version anglaise sera disponible prochainement.

Chapitres

Introduction

Publications associées

Shaista Aziz/MSF

Article de blog

Borno, Nigeria : un regard critique sur nos opérations

01/07/2019

Isabelle Defourny

Elba Rahmouni

En 2016, la direction des opérations de MSF a souhaité réaliser une revue critique des opérations conduites par l’association dans l’Etat du Borno, au nord-est du Nigéria, entre 2015 et 2016. En réponse, Judith Soussan et Fabrice Weissman du CRASH ont produit, avec le soutien d’Epicentre – le centre d’épidémiologie de MSF – un récit détaillé retraçant la façon dont les équipes de terrain, de capitale et du siège ont analysé la situation, les objectifs qu’elles se sont donnés, les actions qu’elles ont entreprises, les obstacles qu’elles ont rencontrés et les résultats qu’elles ont obtenus. Dans le cadre de ce travail, les directeurs et les cadres opérationnels s’interrogent sur leurs propres pratiques : ont-ils fait preuve d’une mobilisation tardive face à la situation catastrophique des camps de déplacés en zone rurale et à la périphérie de Maiduguri, la capitale de l’Etat du Borno, en 2016 – et si oui, pourquoi ? Que penser a posteriori des choix opérationnels et de l’efficacité des stratégies d’intervention adoptées ? Au-delà de cette mission, que nous apprend cette histoire sur le fonctionnement de MSF et les façons de travailler des équipes ? Entretien avec Isabelle Defourny, directrice des opérations à MSF-OCP, rédigé par Elba Rahmouni.

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Sylvain Cherkaoui/COSMOS

Article de blog

Mortalité : révisons les seuils d’alerte

25/06/2018

Fabrice Weissman

Le taux brut de mortalité (TBR) est l’un des indicateurs les plus couramment utilisés à MSF et dans le milieu humanitaire pour évaluer le degré de gravité d’une crise sanitaire au sein d’une population donnée. Il est communément admis qu’un taux supérieur ou égal à un mort pour dix mille personnes et par jour caractérise une situation d’urgence nécessitant une réponse immédiate. Or l’usage du « seuil d’urgence standard de 1/10 000/jour » est très discutable : il contrevient aux recommandations que se sont données les organisations humanitaires et ne tient pas compte de la baisse de la mortalité observée dans l’ensemble du monde au cours des 30 dernières années.

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Benoit Finck/MSF

Article

La fabrique d’une « crise humanitaire ». Le cas du conflit entre Boko Haram et le gouvernement nigérian (2010-2018)

30/04/2020

Fabrice Weissman

Vincent Foucher

La contre-offensive menée par l’armée nigériane contre Boko Haram à partir de 2015 a entraîné une catastrophe sanitaire parmi les populations civiles déplacées. Cette catastrophe n’a été reconnue que difficilement, après qu’une alliance instable se soit progressivement forgée entre certains acteurs nationaux – politiques et militaires – et certains acteurs humanitaires internationaux pour formuler et s’accorder sur le diagnostic d’une « crise humanitaire » et essayer d’y remédier. Cela a ainsi permis de rendre visibles certaines dimensions du conflit tout en en invisibilisant d’autres, à commencer par la brutalité de la contre-insurrection de l’armée nigériane.

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Pour citer ce contenu :
Judith Soussan, Fabrice Weissman, MSF France dans la guerre du nord-est du Nigéria (2015-2016). Récit d’une opération MSF, 25 mai 2023, URL : https://msf-crash.org/fr/publications/acteurs-et-pratiques-humanitaires/msf-france-dans-la-guerre-du-nord-est-du-nigeria

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MSF France dans la guerre du nord-est du Nigéria (2015-2016). Récit d’une opération MSF

Niger 2005, une catastrophe si naturelle

elba.msf — Thu, 12 Aug 2021 10:35:32 +0000

01/10/2007

elba.msf jeu, 08/12/2021 - 12:35

Pour citer ce contenu :
Xavier Crombé, Jean-Hervé Jézéquel, Niger 2005, une catastrophe si naturelle, 1 octobre 2007, URL : https://msf-crash.org/fr/publications/catastrophes-naturelles/niger-2005-une-catastrophe-si-naturelle-0

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Xavier Crombé & Jean-Hervé Jézéquel

Xavier

Crombé

Xavier Crombé a été directeur d’études au Crash de 2005 à 2008. Il travaille actuellement à la publication d’un ouvrage sur les enjeux de la violence dans les espaces de soin avec l’Unité de Recherche sur les Enjeux et les Pratiques Humanitaires (UREPH) de la section suisse de MSF. Il enseigne également les questions humanitaires et migratoires à Sciences Po Paris.

Du même auteur

Jean-Hervé

Jézéquel

Directeur adjoint pour l'Afrique de l'Ouest, International Crisis Group

Jean-Hervé Jézéquel a d'abord travaillé en tant que consultant pour Crisis Group en Guinée en 2003, avant de devenir analyste senior pour la région du Sahel en mars 2013. Il a également travaillé pour Médecins Sans Frontières en tant que coordinateur terrain au Libéria et chercheur.

Du même auteur

Vingt ans après les grands concerts de charité en faveur du Sahel, acteurs politiques nigériens, bailleurs de fonds, agences de développement et organisations humanitaires se sont affrontés sur la réalité et sur l'ampleur de la crise affectant le Niger au cours de l'année 2005. L'identification de ses causes comme la nature des réponses à y apporter ont également fait l'objet de désaccords profonds. En réalisant l'opération d'urgence nutritionnelle la plus importante de son histoire, Médecins Sans Frontières s'est trouvée au cœur de ces controverses.

Réalisé à l'initiative de MSF, cet ouvrage collectif réunit chercheurs, consultants et praticiens de l'action humanitaire qui proposent différentes lectures de la crise nigérienne et de ses enjeux. Une conviction commune se dégage : celle que la mort de dizaines de milliers d'enfants chaque année, au même titre que la paupérisation et la marginalisation d'un nombre croissant de Nigériens ne sont pas des phénomènes naturels. Encore moins une fatalité.

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Niger 2005, une catastrophe si naturelle

28 Minutes : Guerre au Yémen, comment empêcher la catastrophe programmée ?

elba.msf — Tue, 06 Nov 2018 14:21:45 +0000

28 Minutes Arte

elba.msf mar, 11/06/2018 - 15:21

31/10/2018

guerre

malnutrition

Michaël Neuman

Michaël

Neuman

Directeur d'études au Crash depuis 2010, Michaël Neuman est diplômé d'Histoire contemporaine et de Relations Internationales (Université Paris-I). Il s'est engagé auprès de Médecins sans Frontières en 1999 et a alterné missions sur le terrain (Balkans, Soudan, Caucase, Afrique de l'Ouest notamment) et postes au siège (à New York ainsi qu'à Paris en tant qu'adjoint responsable de programmes). Il a également participé à des projets d'analyses politiques sur les questions d'immigration. Il a été membre des conseils d'administration des sections française et étatsunienne de 2008 à 2010. Il a codirigé "Agir à tout prix? Négociations humanitaires, l'expérience de MSF" (La Découverte, 2011) et "Secourir sans périr. La sécurité humanitaire à l'ère de la gestion des risques" (CNRS Editions, 2016).

Du même auteur

Bombardements de structures civiles (notamment des hôpitaux), situation sociale et économique catastrophique, malnutrition élevée, le Yémen est depuis mars 2015 le terrain d’un affrontement violent aux composantes multiples. Débat avec la grand reporter Manon Quérouil-Bruneel, Marc Goutalier, politologue et consultant à l'Observatoire des Pays Arabes et Michaël Neuman, directeur d'études pour Médecins Sans Frontières.

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Davantage que l’utilisation de la famine comme d’une arme de guerre, je parlerais d’une stratégie de garrotage : un contrôle très strict, par la coalition, des personnes et des importations qui a des effets catastrophiques.

Publications associées

Saoussen Ben Cheikh

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Managing the risks to medical personnel working in MSF projects in Yemen

05/06/2014

Michaël Neuman

Michaël Neuman has just published paper, in Humanitarian Exchange Magazine focusing on the exposure to risk for medical personnel working in MSF projects in Yemen.

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Agnes Varraine-Leca/MSF

Article de blog

“No patients, no problems” : Exposure to risk of medical personnel working in MSF projects in Yemen’s governorate of Amran

19/02/2014

Michaël Neuman

Le Journal of Humanitarian Assistance vient de publier un article de Michaël Neuman "No patients, no problems:" Exposure to risk of medical personnel working in MSF projects in Yemen's governorate of Amran. Cet article est le produit d'une enquête lancée en mars 2013 afin de mieux comprendre les formes diverses d'insécurité affectant les projets de Médecins sans Frontières au Yémen, ainsi que les mécanismes d'adaptations de l'organisation et des professionnels de santé.

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Jochen Ganter

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La "flotille de la liberté" : humanitaire ou politique?

04/06/2010

Rony Brauman

La flottille arraisonnée par l'armée israélienne était-elle « humanitaire » ou « politique » ? Y a-t-il une « crise humanitaire » à Gaza ou non ? La réponse à ces questions omniprésentes ces derniers jours ne dit rien sur la situation elle-même mais nous informe sur les opinions, connues à l'avance, de ceux qui les énoncent.

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28 Minutes : Guerre au Yémen, comment empêcher la catastrophe programmée ?

Famine en Somalie : l’alerte à l’alerte

Corinne-03 — Mon, 19 Sep 2011 00:00:00 +0000

Date de publication

19/09/2011

Corinne-03 lun, 09/19/2011 - 02:00

Rony Brauman

Rony

Brauman

Médecin, diplômé de médecine tropicale et épidémiologie. Engagé dans l'action humanitaire depuis 1977, il a effectué de nombreuses missions, principalement dans le contexte de déplacements de populations et de conflits armés. Président de Médecins Sans Frontières de 1982 à 1994, il enseigne au Humanitarian and Conflict Response Institute (HCRI) et il est chroniqueur à Alternatives Economiques. Il est l'auteur de nombreux ouvrages et articles, dont "Guerre humanitaires ? Mensonges et Intox" (Textuel, 2018),"La Médecine Humanitaire" (PUF, 2010), "Penser dans l'urgence" (Editions du Seuil, 2006) et "Utopies Sanitaires" (Editions Le Pommier, 2000).

Du même auteur

Vingt ans de guerre dans le centre et le sud de la Somalie ont ruiné ce pays. Et la sécheresse qui sévit dans la région aggrave les immenses difficultés dans lesquelles sont plongés ses habitants. Les déclarations annonçant une famine sans précédent dans l'Est de l'Afrique ne sont pourtant pas convaincantes. Une série d'enquêtes nutritionnelles conduites en juillet pour l'Usaid, l'agence de coopération américaine, aide à y voir plus clair, en distinguant trois situations différentes : d'abord, l'existence de poches de famine au Centre-Sud de la Somalie, caractérisées par une mortalité infantile élevée (on parle de 30 000 morts dans les trois mois précédents). Précisons que ces " poches " n'ont pas été localisées géographiquement - et moins encore visitées - mais déduites de l'allure des courbes de mortalité et morbidité (nombre de malades dans une population donnée). Ailleurs dans le Sud règne " seulement " l'insécurité tandis que le Nord bénéficie de récoltes correctes et d'un bétail en bonne santé. Une situation très hétérogène, donc, que le terme de " famine " ne décrit que partiellement.

Mais au fait, comment définit-on une famine ? Pour les Nations unies et les ONG, elle est constituée par la présence conjointe de trois éléments : une pénurie alimentaire frappant 20 % des foyers, un taux de malnutrition aiguë sévère chez les enfants dépassant 30 %, un taux de mortalité adulte dépassant le seuil d'alerte établi à 2 pour 10 000 par jour. Traduire l'horreur d'une famine en seuils quantitatifs peut sembler choquant. Mais déclarer un état de famine étant une affaire grave, tant sur le plan politique que sur celui de l'aide d'urgence, il est indispensable de s'accorder sur une définition quelque peu objective. Et cette capacité à objectiver a ses exigences propres. Ainsi les calculs de mortalité supposent-ils une connaissance de données démographiques de base qui font généralement défaut dans de nombreux pays pauvres ; de même l'extrapolation de résultats recueillis à certains moments et en certains lieux est-elle hasardeuse. Tout aussi discutable est le fait d'anticiper, comme on le fait pour la Corne de l'Afrique, l'extension d'une famine à partir de foyers localisés, comme on le ferait pour la progression d'une maladie contagieuse. Plus généralement d'ailleurs, et en dépit d'un savoir-faire nettement amélioré au cours des deux dernières décennies, on reste confondu devant la légèreté avec laquelle des chiffres alarmistes sont avancés année après année par les Nations unies, puis relayés par médias et ONG, qu'il s'agisse des conséquences du tsunami d'Asie du Sud-Est, du choléra à Haïti ou des inondations du Pakistan. Certes, la conjonction d'une sécheresse et d'importants mouvements de populations dus à un conflit armé peut conduire à la famine, notamment au sein des populations déplacées, toujours les plus vulnérables. C'est ainsi que s'était développée celle de 1991-1992 en Somalie. Mais ce qui peut arriver n'est pas nécessairement ce qui se produit, car d'autres facteurs, sociaux, politiques, économiques, entrent en jeu dans une crise de subsistance.

Des millions de personnes en Afrique de l'Est vivent dans une extrême pauvreté ; elles ne subissent toutefois pas la guerre et l'oppression que connaissent les habitants du Sud de la Somalie et de l'Ogaden éthiopien ; et la famine dont on suppose l'existence ne concerne que certains territoires des régions en conflit. À l'heure où ces lignes sont écrites, les appels au sauvetage en urgence de millions de personnes menacées de mort par la faim se succèdent. Si les reportages télévisés nous font éprouver le drame que vivent les familles déplacées, ils ne montrent pas les adultes décharnés qui sont le signal visuel des famines. Sans doute vaut-il mieux prévenir que guérir ; encore faut-il savoir ce que l'on entend prévenir pour décider des réponses à apporter. On n'y aide pas en décrétant un état d'urgence humanitaire où se mêlent indistinctement famine en cours, menaces épidémiques, famine potentielle, insécurité matérielle, malnutrition.

Pour citer ce contenu :
Rony Brauman, Famine en Somalie : l’alerte à l’alerte, 19 septembre 2011, URL : https://msf-crash.org/fr/publications/guerre-et-humanitaire/famine-en-somalie-lalerte-lalerte

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Famine en Somalie : l’alerte à l’alerte

Somalie, Le crime humanitaire

Corinne-03 — Wed, 01 Sep 1993 00:00:00 +0000

Date de publication

01/09/1993

Corinne-03 mer, 09/01/1993 - 02:00

interventions militaires

responsabilité de protéger

déplacements de populations

protection

effets pervers et limites de l'aide

Rony Brauman

Rony

Brauman

Du même auteur

Disons-le d’emblée, peu d’entre nous ont vibré d'enthousiasme lorsque fut annoncée l’imminence d’un débarquement américain en Somalie. Le concert de louanges qui s’éleva pour saluer la décision historique de l’ONU et célébrer la naissance de la première armée humanitaire, “fantastique pas en avant” en direction du droit d’ingérence humanitaire, ne nous ont pas convaincus. La presse, alors, rappela à juste titre que, dès 1988, à la tribune des Nations unies, le président Mitterrand avait mis en avant “l’ardente obligation”, pour la communauté internationale, d’assister les peuples en péril au risque de violer le sacro-saint article II de la charte des Nations unies (qui établit la non-ingérence dans les affaires intérieures d’un État souverain). Mais l'exception de solidarité, pour la Somalie, ne nous parut pas suffisante pour déclarer périmée la règle des rapports de force et de calcul d'intérêts qui régit les rapports entre nations.

Car on insistait sur la “pureté” des intentions occidentales. En Afghanistan, en Irak, au Vietnam, en apaisant les souffrances des victimes, l'humanitaire avait servi à dénoncer des régimes totalitaires. Rien de tel, soulignait-on, dans un pays aussi dépourvu d’enjeux politico-idéologiques que la Somalie : “La misère toute nue face à la pure pitié. L’Occident veut sauver la Somalie pour sauver la Somalie, et rien d’autre.” Ceux que la guerre du Golfe n’avait pas encore convaincus de l’existence d’une nouvelle morale internationale n’avaient qu’à bien se tenir. Après Desert Storm et Provide Comfort, Restore Hope ouvrait une perspective dont l’évident désintéressement et la spectaculaire efficacité devaient emporter l’adhésion de tous. En cette période morose, l’espoir d’un monde plus juste renaissait dans un pays dévasté. Lueur de vie d’une portée considérable que la plus élémentaire bienséance exigeait de célébrer. Mais trois cent mille morts, un an et demi d’indifférence quasi totale nous semblaient suffisants pour ne pas céder au triomphalisme.

Cette réserve, renforcée par les discours convenus et les enthousiasmes hâtifs, se fit stupeur, puis révolte lorsque, quelques mois plus tard, les forces des Nations unies se laissèrent happer dans une spirale de violence dont les civils allaient être les premières victimes, quand l’"ordre humanitaire international" prit l’allure d’un médiocre western avec la tête du méchant mise à prix, les charges de cavalerie, le shérif à la gâchette facile bien qu’imprécise…

Il ne s’agit pourtant pas ici d’un réquisitoire contre le principe d’une intervention armée. Certes, la violence n’est jamais juste, mais nous savons bien qu’elle peut être nécessaire et que, pour un gouvernement démocratique, décider de son usage est une des plus lourdes responsabilités. Fin 92, la situation s'était tellement dégradée que le déploiement d'une force internationale était justifié ; de nombreux Somaliens y plaçaient même leur ultime espoir. La violence, à la fois cause et conséquence de l’effondrement de l’État, avait provoqué et entretenu la famine. A ce stade de gangrène sociale, le choix des moyens était limité. Quant à savoir qui, de l’ONU ou des États- Unis, actionnait les leviers de commande, c'était une question d’importance mais hors de notre compétence.

Ce qui est en cause, c’est l’option militariste amorcée à l’automne 92. C'est l’abandon délibéré de toute autre stratégie qu’annoncèrent la mise à l’écart, puis l’éviction du premier envoyé spécial des Nations unies, Mohammed Sahnoun. C’est le triomphe d’une vision caricaturale de la Somalie, ramenée à un face-à-face tragique entre une masse d’enfants affamés et des hordes de pillards drogués, à un terrain vague où, sous l’œil impuissant et désespéré des volontaires de l’humanitaire, sévissent, sans cause et sans frein, des bandes d’adolescents furieux et des seigneurs de la guerre. On peut convenir que les Somaliens n’ont pas fait grand-chose pour démentir cette vision réductrice, mais force est bien de constater que les modalités d’intervention dans leur pays ont été arrêtées dans l’ignorance totale et la mise à l'écart de leur société, une fois fermée la parenthèse que fut la politique de l’ambassadeur Sahnoun, sur laquelle il faudra revenir. Désespérément tardive, l’intervention des Nations unies fut d’abord scandaleusement faible. Et ce sont les justifications-mêmes de ce retard et de cette faiblesse qui servent de socle à ce qui semble devenir leur objectif fondamental : la création d’une force militaire permanente d’intervention. A mettre inlassablement sur le devant de la scène l’insécurité comme cause de leur inaction, les Nations unies ont fait le lit de cette ambition dont la Somalie allait devenir le banc d’essai. Paradoxalement, l’inertie bureaucratique et les hésitations politiques venaient au secours d’un projet volontariste exigeant rapidité et sens de la décision. Si le principe d’une force internationale mérite d’être discuté et travaillé, les fonts baptismaux sur lesquels elle a été portée, où se mêlent légèreté et indifférence, incompétence et cynisme, laissent perplexe quant à son avenir.

Entre janvier 91 et avril 92, au plus fort de la guerre, alors que la communauté internationale reste sourde aux appels lancés par les quelques organisations humanitaires présentes sur le terrain, la Somalie s’enfonce peu à peu dans l’horreur. Chassés par la guerre et son cortège de massacres, de destructions et de pillages, privés de tout moyen de survie, des centaines de milliers de civils du centre et du sud du pays se trouvent réduits à l'état de réfugiés dans leur propre pays, tandis que d’autres tentent de trouver un asile précaire en Éthiopie et au Kenya voisins. En quelques mois, durant l’hiver 91-92, la disette tourne à la famine, le pays sombre dans une catastrophe prévisible, et annoncée.

Au printemps 92, une enquête de Médecins Sans Frontières montre qu’au sein de cette population déplacée, un enfant sur quatre est mort au cours des mois précédents. Les trois quarts des survivants souffrent de malnutrition sévère. C’est à ce moment qu’il fallait agir, lancer une vaste opération de secours d’urgence. Par leur seule présence, les volontaires des organisations humanitaires prouvaient que c’était enfin possible. Pourtant – malgré une aide alimentaire et financière de la Communauté européenne et des États-Unis, malgré les appels de Boutros Boutros-Ghali et quelques rapides incursions des agences humanitaires onusiennes –, aucune volonté d’intervenir à l'échelle requise ne se manifeste alors de la part des gouvernements qui en ont les moyens.

Néanmoins, une première mesure est prise : le Secrétaire général des Nations unies décide d’installer à Mogadiscio un représentant spécial, chargé d’une mission de médiation. Avec des moyens dérisoires, l’ambassadeur Mohammed Sahnoun s’attelle à une tâche politique de rassemblement des factions et de négociation. Mais sa mission sera rapidement interrompue : l’appareil de l’ONU ne lui pardonne pas ses critiques et ses jugements parfois féroces et publiquement exposés. Si l’action des Nations unies ne décolle pas, c'est parce que la machine est trop lourde, et trop légères les motivations de ses membres, me dit en substance cet ambassadeur peu protocolaire lors d’une rencontre à Mogadiscio. Autrement dit, ce ne sont pas les obstacles du terrain, sans cesse invoqués, mais l’absence de volonté de les franchir, qui expliquent cette paralysie. De plus, au lieu de réunir épisodiquement, dans une capitale quelconque, en “conférence de réconciliation nationale”, les chefs de guerre accompagnés de quelques notables, Mohammed Sahnoun veut susciter la mise en place, dans différentes régions du pays, d’instances de négociations où se retrouvent chefs traditionnels, leaders religieux, représentants des factions, intellectuels. Se désintéressant du rituel des accords de cessez-le-feu aussitôt violés, et des communiqués vides de sens, il s’attelle à une diplomatie de terrain dont, en ex-combattant de l’indépendance de son pays, il mesure mieux que d’autres l’importance sans en méconnaître les limites. Les pourparlers avec les “seigneurs de la guerre” ne doivent être qu’un élément d’un processus plus vaste s’appuyant sur la société civile. Une société mal en point, mais dont l’existence est bien réelle, avec ses contradictions, ses réseaux de pouvoir et d’influence, ses traditions et ses attentes. Une société que Siyad Barré a tenté de briser, non sans un certain succès, en attisant les conflits claniques, mais qui montre, à qui veut bien la voir, une volonté de résistance aux forces d’éclatement qui la traversent.

Cette démarche-là vaut à Mohammed Sahnoun la confiance et le soutien de ses interlocuteurs somaliens et des organisations humanitaires. Succès assez rare pour être souligné. Mais l’énergie et le talent d’un homme ne suffisent pas à ébranler la lourde machinerie internationale. Elle ne semble pas comprendre que c’est précisément dans le chaos et la guerre que l’aide humanitaire devient indispensable, avant que ne s’installe la paix des cimetières.

Il est vrai que, pour rester sur place, les organisations humanitaires ont dû faire une entorse sérieuse à leurs principes en recrutant des gardes armés et en louant des véhicules militarisés que, d’une savoureuse litote, certains appellent technical cars mais que la majorité nomme, plus lucidement, Mad Max. Ces pick-ups tout terrain, hérissés sur leur plateau arrière d’un pied supportant une mitrailleuse lourde servie par quatre ou cinq hommes en armes, se sont peu à peu intégrés à l’équipement ordinaire des équipes de secours – soulevant d’âpres débats sur les limites et les excès de la protection. Recrutés au sein d’un clan puissant et reconnu dans sa fonction de protection, ces gardes ont joué, souvent avec sang-froid, un rôle dissuasif vis-à-vis des bandes de pillards, avant l’arrivée des troupes internationales.

Il est également vrai que l’argent consacré à ce dispositif de protection alimentait l’économie de guerre, posant de nouveau, et de façon particulièrement spectaculaire, le paradoxe de l'action humanitaire qui n'est pas, contrairement à ce que l’on entend fréquemment, un facteur de paix. Déployée à l’intérieur même de la guerre, impuissante à en modifier le cours, l'action humanitaire a pour vocation d'ouvrir un espace d’humanité là où celle-ci a déserté. On veut trop souvent ignorer que cette ouverture a un prix, dont le montant est prélevé par ceux-là mêmes – gouvernants ou rebelles – qui détiennent le pouvoir, autrement dit les belligérants. Ni en Somalie, ni en Bosnie, la communauté internationale n’a su démontrer sa capacité à briser ce cercle vicieux. Seule une mise sous tutelle complète pourrait en venir à bout. Mais à un prix politique et financier qui empêche de l'envisager.

Dans le vaste catalogue des interventions internationales en cours, un autre modèle est disponible. C'est le Libéria, où la force d’interposition ouest-africaine – comprenez l’armée nigériane – a su prendre en compte cette loi d’airain et éliminer le paradoxe : pour rétablir la paix, il fallait éliminer le principal facteur de guerre, c’est-à-dire les rebelles de Charles Taylor, donc isoler, par un blocus étanche, l’ensemble du territoire sous son contrôle. Dans l’indifférence générale, l’aide humanitaire fut mise hors-la-loi, les convois délibérément bombardés par les avions de la Force de maintien de la paix, la disette, voire la famine, sciemment entretenues dans de larges parties du pays avec la bénédiction des Nations unies. Au mépris des ronflantes résolutions sur “l’accès aux victimes” adoptées quelques mois plus tôt à l’unanimité de l’Assemblée générale de l’ONU,, ce n’est qu’après les accords de cessez-le-feu, que le blocus fut levé et les convois autorisés. Scandaleuse sur le plan humain, cette stratégie a eu au moins le mérite de tracer, en grandeur réelle, l’autre terme de l’alternative en forme de dilemme qui se pose dans tous les conflits : ou bien on tente d’adoucir les conséquences d’un conflit sur les hommes – et on le prolonge ; ou bien on cherche une solution rapide – et on le durcit. Dans cette affligeante symétrie, on n’a pas de mal à reconnaître les choix faits par l’Europe en Bosnie, et au Koweit par les alliés.

La Somalie n’échappe pas à cette règle, que seuls le besoin de foi et une certaine langue de bois ont pu escamoter malgré sa criante évidence. Dès la découverte, par le monde, du sort de ce pays, le profil martial de l'intervention future a commencé de se dessiner.

La famine s’était développée jusqu’à atteindre son paroxysme en août-septembre 92 : toutes les caméras du monde, alors, convergeaient vers Baïdoba, l'épicentre du désastre où les images, insoutenables, provoquaient l’émotion que l’on sait. Comme si les journaux télévisés déterminaient les choix gouvernementaux, les États-Unis, puis la France et d’autres pays européens, décidaient alors la mise en place d’un pont aérien pour acheminer en urgence les secours sur place. Prises avant le succès médiatique de la Somalie, ces décisions auraient eu plus de noblesse. Elles auraient pu, surtout, enrayer la catastrophe. Mais l'urgence laisse peu de place aux regrets. Elles furent donc les bienvenues. Elles permettaient, enfin, d'amener dans le pays des quantités de nourriture à la hauteur des besoins, traduisant une volonté d’implication dans ce qui était, pour beaucoup de Somaliens malheureusement, une urgence déjà dépassée.

On vit alors apparaître les signes d'un changement profond d’orientation. L’ambassadeur Sahnoun, en pleine négociation pour l’envoi de cinq cents "casques bleus", apprenait début septembre par la BBC l’arrivée imminente et non négociée de deux mille cinq cents soldats supplémentaires. Façon directe de signifier que ce n'était plus à Mogadiscio mais à New York qu’était conduite l’opération, et qu’il était temps de passer de la négociation à la force.

Force si modeste, dans les premiers temps, que les soldats, à leur tour, recrutent rapidement des gardes armés pour assurer leur protection, eux dont la mission est précisément de protéger les convois humanitaires. Mais peu importe, le ton est donné, l’engagement militaire est en bonne voie, la décision a toutes les apparences d’une mesure ferme et adaptée aux yeux d’une opinion en train de se mobiliser. C'est l’essentiel.

Deuxième temps de cette stratégie nouvelle : l’éviction de Sahnoun et le lancement d'une campagne de presse sur les vols de nourriture par les bandes armées, qui vont culminer avec l'"information", en provenance du Secrétariat général des Nations unies, selon laquelle quatre- vingts pour cent de l'aide sont pillés. Il n'est pas indifférent que ce chiffre soit lâché quelques jours seulement avant l'annonce de l'intervention américaine. Qu’opposer à cette affirmation fantaisiste qui signifie, en réalité, que toute l’aide envoyée en Somalie finit dans la poche des profiteurs de guerre et des punks locaux ? Les détournements sont une réalité, bien entendu, comme dans toute situation de ce type. Dans les pires régions du pays, ils sont évalués à trente ou quarante pour cent. Ailleurs, la proportion est deux fois moindre. Au moment où ce chiffre apparaît, le Comité international de la Croix-Rouge (CICR), qui approvisionne directement en nourriture deux millions de personnes, estime les pillages dont il est victime à environ dix pour cent. Sorti d’un bureau new-yorkais, repris comme une donnée de fait, ce pourcentage jouera, dans l’affaire somalienne, le même rôle déclencheur que les faux assassinats de bébés par les troupes irakiennes dans la crise du golfe.

Inacceptables bien que notoirement inférieurs, les détournements pouvaient être combattus – comme le préconisait Andrew Natsios, brillant coordinateur de l’aide américaine dès sa mise en route – par la reconstitution d’une force de police somalienne. Selon les Américains, on pouvait y réincorporer deux mille quatre cents des trois mille cinq cents hommes que comptait auparavant la police nationale. Composée d’hommes âgés, encore respectés dans le pays parce qu’ayant partiellement échappé au contrôle de Siyad Barré pendant son règne, elle pouvait reprendre son rôle à condition de recevoir un soutien actif. Mais cela supposait de considérer cet objectif comme une priorité, une volonté de s’appuyer sur la société somalienne. Lutter contre les détournements, c'était d'abord identifier les instigateurs des pillages qui, bien plus que chez les chefs de faction, se trouvaient principalement chez les transporteurs et les marchands. Jamais les Nations unies n’ont cherché à obtenir des sanctions contre ces prédateurs. Au moins auraient-elles dû tenter de convaincre ceux qui prétendaient à un leadership politique d’exercer leur autorité dans ce domaine. Si la responsabilité des chefs de guerre était engagée, c’était dans l'absence de volonté de contrôle de leurs troupes et de leurs représentants, plus que dans les attaques elles-mêmes.

Résultat : la violence se généralisait, les pillages et les attaques de convois se multipliaient et, dans les principaux ports du pays, Mogadiscio et Kismayo, l'arrivée des cargos était bloquée.

Dans ce climat de tension, la nouvelle de l’intervention massive des troupes américaines retentit comme un message de délivrance. Annoncée le 24 novembre, veille du Thanksgiving Day, quand toute l’Amérique affirme son héritage chrétien en exaltant les valeurs religieuses de préservation de la vie, elle ralliait l’ensemble de l’opinion américaine – jusqu’à Jesse Jackson qui, pour la première fois de sa carrière, saluait la décision d’un président républicain.

C’est donc en sauveurs que les marines accostent en Somalie, porte-étendards de la nouvelle solidarité mondiale. Puis c'est le Sea Pearl, premier bateau de vivres entrant à Mogadiscio depuis cinq semaines. Magnifique symbole, à peine terni par la comparaison avec le Jack Lummus – immense cargo chargé de quarante-cinq mille tonnes de matériel et de mille quatre cents véhicules – qui occupe presque tout le port à lui seul. Plus significatif encore. Lorsque “le premier convoi de secours escorté par l’armée américaine” quittera le port pour le nord de Mogadiscio, une centaine de journalistes accompagneront les vingt tonnes qui font l’événement. Personne, en revanche, ne suivra le départ des centaines de tonnes que décharge, comme chaque jour, le Tadorne, à vingt kilomètres de là. Puisqu’il est dit qu’aucun bateau ne peut débarquer sans l’escorte des marines, celui-ci n'existe pas.

Au moment de l’intervention, la mortalité avait déjà chuté d'environ vingt-cinq à cinq pour dix mille par jour en de nombreux endroits. C’était encore énorme – le seuil critique se situant à deux pour dix mille par jour – mais la tendance montrait que le paroxysme de la crise était dépassé. Les mois suivants, les énormes moyens logistiques et militaires permirent d’approvisionner des régions difficiles d'accès et de sauver de nombreuses vies. Le retour des pluies, et la reprise partielle des travaux agricoles firent le reste. Meurtri, exsangue, le pays sortit de l’urgence pour entrer, au printemps 93, dans ce qui devrait être une phase de reconstruction à long terme A condition qu'il parvienne à échapper à ses démons et ne sombre pas à nouveau dans la guerre.

Redressement ardemment souhaité, certes, mais compromis par le refus de donner leur chance à ceux qui, notables, intellectuels, leaders divers, ne purent jamais accéder à une forme d’expression publique. Le 11 décembre, en effet, surlendemain du débarquement, un accord était signé entre les deux maîtres de Mogadiscio : Ali Mahdi et Aïdid. L'accord reprenait comme une nouveauté la plupart des points sur lesquels les deux chefs rivaux s’étaient accordés à plusieurs reprises, au cours des mois précédents, sans aucun effet : cessez-le-feu, ouverture de la “ligne verte”, retrait des Mad Max. Cet accord, paraphé dans les locaux de la compagnie pétrolière américaine CONOCO où résidait l’ambassadeur américain Oakley, patron de l’intervention, avait d’ailleurs considérablement agacé la France. La poignée de mains historique, déjà photographiée sous la bannière américaine, avait fait annuler in extremis une rencontre identique, prévue le lendemain sur un bateau de riz.

On comprend que la visite imminente du président Bush exigeait un symbole. Mais en se précipitant ainsi sur les chefs de guerre, les États-Unis leur redonnaient une légitimité que leur interminable conflit avait profondément entamée. Ils étaient certes incontournables, mais on peut déplorer qu'une fois de plus la communauté internationale contribue à verrouiller le pouvoir, au lieu de favoriser son ouverture. Les conférences des Nations unies confirmaient ensuite cette légitimation institutionnelle, même si d’autres groupes – femmes, religieux, intellectuels – étaient invités à y prendre part. Et les Conseils régionaux, à qui d’importants pouvoirs furent dévolus, devinrent une nouvelle rente politique pour les factions qui trouvèrent là le moyen d’étendre leur hégémonie – avec la bénédiction internationale, cette fois – malgré les âpres critiques locales que nul ne voulut entendre.

Erreurs politiques qu’explique sans doute, sans les justifier, le besoin de répondre, par des mesures visibles et des annonces simples, à la pression médiatique. Dès l’instant où des caméras furent installées, en permanence, à Mogadiscio, l’action changea de registre, une nouvelle exigence recouvrant les objectifs antérieurs. La gestion de la crise locale devint gestion de l’émotion internationale : il fallait des résultats télégéniques, susceptibles de satisfaire les attentes du public. On en a donc donné. A pleines poignées. Une vraie super-production hollywoodienne dont chaque épisode devait se terminer en happy end.

Sans caméra, pas d’événement, dit-on avec raison. Il est temps d’ajouter que la caméra ne se contente pas de retranscrire l’événement. Elle contribue à le façonner en y introduisant des contraintes d’instantanéité et de visibilité difficilement compatibles avec les exigences complexes d’une action qui ne peut se contenter d’écumer la surface de l’événement. On objectera que, même si tout cela est vrai, la présence de troupes étrangères a considérablement amélioré les conditions de sécurité et permis aux organisations humanitaires de se défaire de leurs encombrants protecteurs. Là encore, ce n’est pas si simple.

Qu’on en juge, à travers l’exemple de la ville de Kismayo. Lorsque l’équipe de MSF s’y installa, en juin 1992, c'était pour y découvrir un paysage de fin du monde. La violence et les armes étaient omniprésentes, les villages alentour dévastés, des milliers d’enfants décharnés s’entassaient dans des abris de fortune, les survivants étouffaient sous la menace permanente des pillards. Dans cette ambiance d’apocalypse, les troupes américano-belges furent accueillies, à leur arrivée, le 20 décembre, sinon en libérateurs, du moins avec soulagement. Mais leurs premières bévues – précoces – firent bien vite déchanter tout le monde : avant de transmettre le contrôle de Kismayo aux troupes belges, les Américains enjoignent au colonel Omar Jess, maître de la ville, d’évacuer son armement lourd à cent cinquante kilomètres au nord, ce qui a naturellement pour effet immédiat d'ouvrir la voie aux hommes de Morgan, gendre de Siyad Barré, surnommé le “boucher d’Hargueisa”, qui attend son heure pour prendre possession de ce port convoité. L'intention de Morgan, dont les troupes ont pris position dans l'arrière-pays, est connue de toute la ville, y compris des équipes humanitaires. Mais pas des "casques bleus" pour qui cette "rumeur sans fondement" ne présente aucun intérêt. Les combats furent acharnés, les installations de secours, les centres nutritionnels détruits, pillés. un groupe de trois cents Somaliens regroupés autour de la maison de MSF dut être exfiltré vers Mogadiscio : apparentés ou proches des employés de MSF, ils étaient désormais dans le mauvais clan.

L’arrivée des "casques bleus" avait été précédée d’une sanglante épuration clanique perpétrée par les hommes du général Omar Jess, causant plusieurs centaines de morts. Témoin de ces atrocités, le docteur Sean Devereux, de l’Unicef, décide courageusement d’en témoigner publiquement une fois le contingent de l’ONU arrivé, estimant sa sécurité, comme celle de la population, désormais assurée. Quelques jours plus tard, à son domicile, il est abattu de deux balles par des tueurs d'Omar Jess. Pour les "casques bleus", il ne peut s’agir que d'un crime crapuleux commis par les gardes du médecin pour une histoire de salaire. Officiellement il est vrai, la tuerie dont le médecin avait été témoin n'était qu'une rumeur. Des problèmes de sécurité, certes, il y en avait eu, et de graves, mais de tuerie programmée, l’ONU n’en avait pas entendu parler. D’ailleurs, jusqu’à ce qu’il soit chassé par le général Morgan, Omar Jess était un interlocuteur avec lequel il fallait composer : ne devait-il pas participer à une conférence des Nations unies à Addis Abeba ?

Avec son successeur, les exploits se renouvelaient. Pourquoi en aurait-il été autrement? Un semblant de police fut mis sur pied composé d'hommes du clan au pouvoir, et d'eux seuls, parmi lesquels on trouvait quelques-uns des assassins les plus en vue de la région. Désormais armés et officialisés par la communauté internationale. Leurs patrouilles rackettaient passants et véhicules, terrorisaient les réfugiés, sans la moindre possibilité pour les victimes de demander à l'ONU justice ou protection contre ce gang qu'elle avait installé. Et pour cause, l’accès au campement des troupes onusiennes était contrôlé par la police!

Au sentiment de révolte, ressenti auparavant par les membres des équipes humanitaires devant les atrocités quotidiennes, s’ajouta alors celui du désespoir devant la paralysie des redresseurs de tort. D’autant que les comportements de soudards se faisaient chaque jour plus insupportables : sur ordre de l’ONU, les organisations humanitaires avaient dû se défaire des gardes somaliens de sécurité, remplacés par des paras. Installés dans les locaux des ONG, les “soldats de la paix” offraient alors à des volontaires éberlués le spectacle d'hommes souvent ivres, urinant du haut du toit, sifflant les femmes, brutalisant les enfants, tabassant des gens ici et là, sans autre raison que leurs caprices ou leur mauvaise humeur. Si bien que le médecin de l'équipe de MSF ne fut pas autrement surpris lorsque l'un des paras lui avoua, un jour, qu'il ne supportait plus d’entendre ses collègues se vanter du nombre de Somaliens qu’ils avaient abattus. De fait, ce sont au bas mot plusieurs dizaines de personnes qui ont été tuées lors de “vérifications”, de barrages routiers, sans que l’administration des Nations unies semblât s’en émouvoir. Agressions sexuelles, violences ouvertement racistes étaient devenues le lot quotidien de Kismayo sous la “protection” de ces "casques bleus". Rien d'étonnant, donc, à ce qu'au cours des premiers mois de l’année plus du tiers des lits de chirurgie de l’hôpital aient été occupés par des victimes des "casques bleus". Blessés par les "soldats humanitaires", puis soignés par les médecins humanitaires, voilà une intéressante expérience de recyclage des bonnes volontés.

Pour les ONG, on le conçoit aisément, et même si une très faible partie seulement des exactions parvenait à leur connaissance, à cette période, la protection était plutôt encombrante, le voisinage peu plaisant, et le coût politique de la sécurité de plus en plus élevé. D’autant que, rapidement, le commandement militaire annonça que la mission des "casques bleus" n'allait pas durer, que leur mandat n'incluait pas la protection des équipes humanitaires et qu’il allait falloir trouver un autre bouclier. L’un des membres du commandement suggéra même à MSF, à titre officieux, naturellement, de s’adresser à une société privée de sécurité, poussant la sollicitude jusqu’à proposer de fournir une liste d’entreprises spécialisées.

Entre-temps, à Mogadiscio, la prise de Kismayo par Morgan n'était pas passée inaperçue. Car Aïdid, chef de la faction la plus puissante, artisan principal de la chute de Siyad Barré, avait vu immédiatement dans l'intervention internationale un obstacle à sa conquête du pouvoir. L'ONU offrant la deuxième ville du pays au gendre du dictateur déchu et haï, l'aubaine était inespérée. Il n'avait donc eu aucun mal à attiser la colère, bien réelle, de la population de Mogadiscio, et il n'avait pas caché sa joie lors des premières manifestations violentes contre les Nations unies, accusées de vouloir remettre Siyad Barré en selle. C’est dans un climat encore tendu que, début juin, vingt-trois "casques bleus" pakistanais furent abattus dans une série d'engagements suivis de ripostes qui coûtèrent la vie à trente-quatre Somaliens. Commença alors une série de raids de représailles contre les installations d'Aïdid, tenu pour responsable de ces “attaques sauvages et préméditées” avant même que l’enquête, votée le 6 juin par le Conseil de sécurité, eût produit le moindre résultat.

Qu’un tel crime ne pût rester impuni, c’était l’évidence même. Mais en se déchaînant dans des expéditions punitives à répétition, les troupes américaines restauraient de fait la notion de responsabilité collective, devenant, ipso facto, une faction parmi les autres. Ils détruisaient sciemment, en outre, l’initiative des Italiens qui, considérant la capture d’Aïdid comme hautement improbable et connaissant les résultats désastreux de ces raids sur la population, négociaient la reddition des coupables avec ses représentants.

Auparavant interlocuteur privilégié de l’ONU au point que toute relève politique s’en trouvait bloquée, Mohammed Farah Aïdid est subitement accusé de crimes contre l’humanité, déclaré coupable de la mort de trois cent mille personnes. Sa tête est mise à prix (vingt cinq mile dollars), la chasse à l’homme commence sous l’œil goguenard des autres chefs de faction qui voient leur principal rival obligé à une semi-clandestinité.

Jour après jour, les hélicoptères de combat et les avions antiguérilla frappent leurs cibles : des dépôts d’armes, une manufacture de tabac, la station Radio-Mogadiscio, proche d'Aïdid, sont attaqués puis investis par des forces terrestres et détruits. Parfois, les systèmes d’armes sophistiqués – visée infrarouge, canon dirigé par ordinateur – s’acharnent sur un terrain déserté, un entrepôt abandonné, une carcasse de voiture, illustrant la redoutable précision des armes et la non moins redoutable confusion des cibles. C’est dans cette spirale de violence de moins en moins sélective que la maison de l’AICF – où logeait également l’équipe de MSF – est prise à partie par deux hélicoptères Cobra. Ils lâchent deux missiles puis attaquent la maison à la mitrailleuse malgré la présence des drapeaux de la Croix-Rouge et des emblèmes de l’AICF et de MSF. Bilan : un mort, un blessé grave et six blessés parmi le personnel somalien. Le véhicule des journalistes de France 2 semblait suspect, paraît-il, à ces artilleurs volants qui se dirigent ensuite vers un hôpital voisin où séjournent trois cents malades et blessés. Pour en déloger quelques tireurs embusqués, les hélicoptères attaquent le bâtiment à la mitrailleuse. Et comme ce n'est sans doute pas suffisant pour que règne la loi et l’ordre, l’hôpital est ensuite encerclé par des blindés de l’ONU pour que nul ne puisse y accéder. Il ne serait sans doute pas venu à l’esprit de blessés honnêtes d'aller se faire soigner dans un repère de terroristes ! Qui nous protégera de pareils protecteurs ?

Cette fois-ci, comme les jours précédents, les attaques aériennes étaient américaines, les offensives terrestres étaient pakistanaises et le blocus de l’hôpital, marocain. La répartition des risques dessine-t-elle le partage des tâches, dans ce nouvel ordre dont la Somalie est devenue, par sa faute, l’un des laboratoires ? Comment croire au hasard, lorsque ce sont des Pakistanais qui sont commis à la surveillance de manifestations hostiles quand vingt-trois des leurs ont été tués, dans des circonstances analogues, dix jours auparavant ? Même non armés, ces manifestants ne pouvaient qu'être perçus comme des menaces et des cibles sur lesquelles les "casques bleus" allaient faire feu.

A nouveau, des femmes et des enfants tombèrent sous des coups aveuglément portés au nom de la communauté internationale. Avec la répétition de ce scénario sanglant lors de la répression des manifestations de septembre 1993 où des dizaines de civils sont fauchés par les mitrailleuses des troupes internationales, l’ONU poursuit son engagement dans une stratégie de la tension qui semble accomplir la promesse des premiers jours du débarquement. Plus qu’une dérive, c’est l’aboutissement d’une logique qui se manifeste dans toute sa brutalité.

L’époque n’est pas si lointaine où l’humanitaire avait ses détracteurs, ses ennemis déclarés qui brandissaient l’étendard de la justice pour mettre en pièces celui de la charité. La “morale de l’urgence”, alors, avait utilement servi de principe fédérateur à tous ceux qui n’entendaient pas justifier leur inaction au nom de lendemains radieux. C’est désormais vis-à-vis de ses nombreux dévots, nouveaux apôtres de la solidarité casquée, que l’humanitaire doit être vigilant. Avec eux, il n’aura bientôt plus besoin d’ennemis.

Pour la première fois, en Somalie, on a tué sous la bannière de l’humanitaire. Non par accident, mais au cours d’opérations réalisées par des armées professionnelles. Non sous le couvert de la légitime défense, mais dans des raids menés au nom du droit de vengeance. La Bosnie nous a montré à quoi se trouve réduit le droit lorsqu’on prétend l’appliquer sans la force : à une redoutable illusion. La Somalie illustre, s’il en était besoin, ce qu’est la force lorsqu’elle oublie le droit: une criminelle injustice.

Pour citer ce contenu :
Rony Brauman, Somalie, Le crime humanitaire, 1 septembre 1993, URL : https://msf-crash.org/fr/publications/guerre-et-humanitaire/somalie-le-crime-humanitaire

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Somalie, Le crime humanitaire

L’amélioration de l’accès à l’eau potable, composante clef de la lutte contre la malnutrition

babayaga — Sat, 15 Dec 2012 01:00:00 +0000

Date de publication

15/12/2012

babayaga sam, 12/15/2012 - 02:00

malnutrition

eau, assainissement, hygiène

logistique

épidémies

Dans la lignée des questions soulevées par l'atelier L'eau humanitaire est-elle potable ?, nous signalons la publication d'une enquête de MSF Belgique, confirmant l'importance de l'approvisionnement des familles en eau dans les programmes ambulatoires de lutte contre la malnutrition.

Dorion C, Hunter PR, Van den Bergh R, Roure C, Delchevalerie P, et al. (2012)
Does Village Water Supply Affect Children's Length of Stay in a Therapeutic Feeding Program in Niger? Lessons from a Médecins Sans Frontières Program.
PLoS ONE 7(12): e50982. doi:10.1371/journal.pone.0050982

ABSTRACT

Objective. With an increasing move towards outpatient therapeutic feeding for moderately and severely malnourished children, the home environment has become an increasingly important factor in achieving good program outcomes. Infections, including those water-borne, may significantly delay weight gain in a therapeutic feeding program. This study examined the relationship between adequacy of water supply and children's length of stay in a therapeutic feeding program in Niger.

Methods. The length of stay in a therapeutic feeding program of Médecins Sans Frontières in Niger was registered for 1518 children from 20 villages in the region. In parallel, the quality and quantity of the water source in each village were documented, and the association between adequacy of the water supply and length of stay in the program was assessed through Generalized Estimating Equation analysis.

Results. 36% of the children presented with a secondary infection, 69% of which were water-related. When stratified by the adequacy of the quantity and/or quality of the water supply in their village of origin, non-adequacy of the water supply was clearly associated with a higher prevalence of secondary water-related infections and with much longer lengths of stay of malnourished children in the therapeutic feeding program.

Conclusion. This study suggests that therapeutic feeding programs using an outpatient model should routinely evaluate the water supply in their target children's villages if they are to provide optimal care.

Lire l'intégralité de l'article sur PLOS ONE

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Pour citer ce contenu :
L’amélioration de l’accès à l’eau potable, composante clef de la lutte contre la malnutrition, 15 décembre 2012, URL : https://msf-crash.org/fr/blog/medecine-et-sante-publique/lamelioration-de-lacces-leau-potable-composante-clef-de-la-lutte

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L’amélioration de l’accès à l’eau potable, composante clef de la lutte contre la malnutrition

Gaza : vivre et laisser maigrir

babayaga — Wed, 14 Nov 2012 01:00:00 +0000

Date de publication

14/11/2012

babayaga mer, 11/14/2012 - 02:00

effets pervers et limites de l'aide

Michaël Neuman

Michaël

Neuman

Du même auteur

En octobre dernier, le ministre de la défense israélien s'est résolu à déclassifier sur injonction judiciaire des documents datant de janvier 2008. Ces archives concernent la mise en œuvre de l'embargo décidé contre Gaza en 2007, après la prise de contrôle du territoire par le Hamas. Dans ce cadre, seuls certains produits de première nécessité et l'aide humanitaire étaient autorisés à entrer dans la bande de Gaza. Intitulés "Consommation alimentaire dans la Bande de Gaza - Lignes rouges", ces documents ont été obtenus grâce à l'acharnement judiciaire de l'organisation israélienne de défense des droits de l'homme Gisha. Reflétant les discussions entre les services de sécurité israéliens et le ministère de la Santé, ils révèlent les exercices auxquels se sont livrées les autorités pour calculer le plus précisément possible le volume d'aide à laisser passer afin que la population gazouie ne soit pas victime de malnutrition.

L'unité du ministère israélien de la Défense chargée de la coordination des activités gouvernementales dans les Territoires palestiniens (Cogat) explique que les recommandations contenues dans ces documents n'ont jamais été mises en œuvre. Cependant, il apparaît que les autorités israéliennes ont développé des calculs savants afin de garantir à la population gazouie le minimum nécessaire, ni plus, ni moins, « dans l'intention d'éviter une crise humanitaire ». En l'occurrence, le document tente de déterminer comment fournir 2279 calories par jour en moyenne à chaque habitant de Gaza - des chiffres conformes aux recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Le porte-parole du ministère de la défense le Major Guy Inbar l'explique ainsi : « Une formule mathématique a été mise en place pour identifier les besoins alimentaires et empêcher une crise humanitaire à Gaza ». Entre autres considérations, le document établit la quantité de viande, de farine nécessaire à chacun ; un nombre total de camions y est défini, duquel est soustrait l'équivalent, en nombre de camions, des biens agricoles produits sur place. Rappelons ici que les recommandations sur le seuil de calories nécessaires à un individu porte sur un minimum fixé par l'OMS pour une « vie saine » et n'ont donc jamais été envisagées comme un moyen de limiter la mise à disposition de biens alimentaires.

Ce n'est pas la première fois que le gouvernement israélien fait état de sa gestion humanitaire du conflit qui l'oppose au Hamas. Dès 2006, Gideon Levy, un journaliste du quotidien israélien Haaretz spécialiste des questions relatives à l'occupation, rapportait une réunion de l'équipe ministérielle chargée de réfléchir aux conséquences de la victoire électorale du Hamas à Gaza et à l'occasion de laquelle la possibilité de mettre en place des mesures de blocus économiques avait été discutée. « C'est comme un rendez-vous chez le diététicien. Les Palestiniens vont maigrir comme il faut mais ils ne mourront pas », illustrait Dov Weissglas, un conseiller du Premier ministre Ehud Olmert. Si l'on en croit Gideon Levy, sa remarque fut accueillie par les rires de l'assemblée.

Quelques années plus tard, le 1er janvier 2009, en réponse à la proposition française d'une « trêve de quarante-huit heures pour motifs humanitaires » lors de l'opération « Plomb durci », Tzipi Livni, la ministre israélienne des Affaires étrangères, expliquait, alors que le bilan faisait déjà état de plus de 400 morts du côté palestinien, que « les camions d'aide passent les points de contrôle » et par conséquent qu'« il n'y a pas de crise humanitaire à Gaza et [...] pas besoin de trêve ».

A la suite des restrictions posées à l'entrée de matériaux de construction et de biens de consommation, la situation économique à l'intérieur de Gaza se détériora significativement : d'après Gisha, entre le deuxième trimestre de 2007 et le deuxième trimestre de 2008, le taux de chômage s'accrut de 73%, la population gazouie bénéficiant de l'aide humanitaire passant pour sa part de 63% en 2006 à 80% en 2007. Gisha note également que d'après ses calculs, le nombre des camions ayant effectivement passé les points de contrôle de la bande de Gaza était au tiers inférieur aux calculs des documents « Lignes rouges ». Pourtant, il semble bien que le versant humanitaire de la politique israélienne à Gaza ait eu pour objectif de limiter les dégâts humains, sans doute afin de ne pas s'exposer aux critiques qui ne manqueraient de tomber sur le gouvernement en cas de surmortalité massive ou de détérioration significative de la situation nutritionnelle de la population.

Après l'épisode de « la flottille de Gaza », le gouvernement israélien fut amené à assouplir les restrictions alimentaires. Pourtant, bien que révélant des pratiques politiques révolues, les documents « Lignes rouges » interrogent sur le rôle joué par l'aide humanitaire à Gaza. En effet, dans ces conditions et du point de vue d'une organisation humanitaire, comment échapper au rôle d'auxiliaire de santé de la puissance occupante ? Dans un document intitulé « Chroniques palestiniennes », cette question était explicitement prise en compte dès 2002 par le président de la section française de MSF: « L'aide humanitaire internationale, qui ne jouait jusqu'à présent qu'un rôle périphérique dans ce conflit, risque de se voir attribuer un rôle d'auxiliaire de gardien de prison au cœur d'un impitoyable système de domination et de ségrégation.»

Ces considérations sont également au cœur du questionnement d'intellectuels de gauche israéliens selon lesquels l'aide humanitaire « suspend la catastrophe » et dégage Israël de son devoir de trouver une issue au conflit. Pour Adi Ophir et Arielle Azoulay intervenant dans un colloque en 2004, « l'intervention [des organisations humanitaires et de défense des droits de l'homme] est une extension du dispositif du pouvoir, une de ses branches, celle qui est responsable de la "suspension de la catastrophe" et de la création des conditions d'un "désastre chronique"». A l'appui de leur analyse, ils citent un entretien avec deux colonels du COGAT. Répondant à la question de savoir qu'elle serait la conséquence d'un départ des organisations humanitaires de Palestine, les officiers répondent « ensemble, simultanément et de manière répétée, marquant chaque mot comme s'ils chantaient un vers dans un chœur grec : ‘Il n'y aura pas de famine en Palestine, il n'y aura pas de famine en Palestine, Israël ne laissera pas faire ».

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Michaël Neuman, Gaza : vivre et laisser maigrir, 14 novembre 2012, URL : https://msf-crash.org/fr/blog/guerre-et-humanitaire/gaza-vivre-et-laisser-maigrir

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